|
|
|
|
Роль адъювантной дистанционной лучевой терапии при раке эндометрия: объединенные результаты рандомизированных исследований MRC ASTEC и NCIC CTG EN.5 |
|
|
18.02.09
|
У определенной доли больных с раком эндометрия (РЭ) ранней стадии имеется, те не менее, повышенный риск метастазов в регионарные лимфатические узлы (ЛУ). Таким больным нередко предлагают дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), надеясь на то, что этот метод может подавить рост метастазов в ЛУ и уменьшить риск местного рецидива. В нескольких небольших исследований показано, что ДЛТ приводит к снижению частоты рецидивов в области таза, хотя неясно, приводит ли это к повышению общей выживаемости. Для более точного определения роли ДЛТ у больных РЭ на ранней стадии (при промежуточном или высоком риске рецидива) были объединены результаты двух работ: ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer) - исследования по лечению рака эндометрия, организованного британскими учеными, и исследование EN.5 Национально института рака Канады (NCIC). Исследование ASTEC имело также и другую цель - уточнить значение лимфаденэктомии при РЭ (Оправдана ли рутинная тазовая лимфаденэктомия при раке эндометрия? Результаты рандомизированного исследования MRC ASTEC).
Методы и ход исследования.
В исследование включались женщины с гистологически подтвержденным раком эндометрия. При этом опухоль ограничивалась либо только телом матки (стадия I по FIGO) или железами эндоцервикса (стадия IIA). При этом у них были патоморфологические признаки промежуточного или высокого риска рецидива: при стадиях IА или IВ – 3 степень злокачественности; либо стадия IС при всех степенях злокачественности; либо папиллярно-серозный или светлоклеточный рак при всех стадиях и степенях злокачественности.
После хирургического лечения больных рандомизированно распределяли на 2 группы.
В первой (контрольной) группе (n=453) ДЛТ не проводилась.
Во второй (экспериментальной) группе (n=452) ДЛТ начинали обычно на 6-8 неделе после хирургического лечения, в исследовании EN.5- NCIC – в срок до 12 недель после операции. Суммарная доза ДЛТ составляла 40-46 Гр на область таза за 20-25 ежедневных фракций (при ритме облучения 5 раз в неделю).
В обеих группах больные могли получать дополнительно еще и внутриполостную лучевую терапию (брахитерапию), если ее рутинно проводили в данной клинике всем пациенткам с I-IIA стадиями. В исследовании ASTEC методика брахитерапии заключалась либо в 2-х фракциях по 4Гр на 0,5 см при высокой мощности дозы (3-7 дней между фракциями) или 15 Гр при низкой мощности дозы (50 сГр в час) – такая доза подводилась на верхнюю треть влагалища. При использовании аппарата LDR Selectron (Нидерланды) мощность дозы составляла 170 сГр в час, а суммарная доза на глубине 0,5 см - 13,5 Гр. Брахитерапию в обеих группах получили около половины больных (52% в группе наблюдения и 54% в группе ДЛТ).
Главным критерием сравнения эффективности лечения в группах служила общая выживаемость.
Второстепенными критериями сравнения были: выживаемость, специфичная для данного заболевания, безрецидивная выживаемость, частота изолированных локально-регионарных рецидивов (без учета случаев, когда вместе с такими рецидивами были и отдаленные метастазы), токсичность лечения.
Общая выживаемость определялась по сроку от рандомизации до смерти от любой причины.
Выживаемость, специфичная для РЭ, определялась по сроку от рандомизации до смерти от РЭ или от осложнения противоопухолевого лечения. Безрецидивную выживаемость, специфичную для РЭ, определяли по сроку от рандомизации до первых признаков рецидива РЭ, либо до смерти от РЭ или от осложнения лечения.
Результаты своего исследования участники настоящей работы (ASTEC + EN.5) добавили к данным ранее опубликованного мета-анализа по 4 исследованиям (Aalders J et al. [1980], GOG99 [2004], PORTEC1 [2000], Soderini A. and Sardi J. [2003]).
Результаты. Критерий сравнения | Группа наблюдения | Группа ДЛТ | Показатель достоверности различия | 5-летняя общая выживаемость | 83,9% | 83,5% | Р=0,31 | 5-летняя безрецидивная выживаемость, специфичная для РЭ | 84,7% | 85,3% | Р=0,95 | 5-летняя выживаемость, специфичная для РЭ | 89,9% | 88,5% | Р=0,28 | Частота изолированных локально-регионарных рецидивов | 6% | 3% | P=0,02 |
Различные непосредственные осложнения лечения (во время него или в ранние сроки после его проведения) чаще наблюдались в группе ДЛТ (у 57% пациенток этой группы против 27% в группе наблюдения), в том числе – тяжелые и угрожающие жизни осложнения (3% в группе ДЛИ и <1% в группе наблюдения). В отдаленные сроки осложнения, главным образом, со стороны кишечника или мочевыделительной системы также чаще развивались у женщин в группе ДЛТ (61% против 45% в группе наблюдения, в т.ч. тяжелые осложнения – 7% против 3%). Все 4 случая угрожающих жизни отдаленных осложнений отмечены в группе ДЛТ.
Мета-анализ объединенных результатов ASTEC +EN.5 вместе с четырьмя названными выше исследованиями также не выявил повышения общей выживаемости среди больных, получивших ДЛТ, в сравнении с группой наблюдения (отношение риска 1,04).
Выводы.
ДЛТ у больных РЭ на ранней стадии при промежуточном или высоком риске рецидива существенно не влияет на общую выживаемость. ДЛТ снижает частоту изолированных локально-регионарных рецидивов, но только на небольшую величину. При этом она способна вызывать различные осложнения – как во время лечения, так и в отдаленные сроки. Поэтому авторы данной статьи не рекомендуют использования ДЛТ для лечения больных РЭ на ранней стадии (при промежуточном или высоком риске рецидива). Вероятно, брахитерапия достаточна для местного контроля опухоли. В настоящее время проводится исследование PORTEC2, в котором рандомизированно сравнивается эффективность ДЛТ и брахитерапии при РЭ.
Источник.
The ASTEC/EN.5 writing committee. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet. January 10, 2009; 373: 137–46. Medline абстракт
|
|
|
|
|
|
|
