|
|
|
|
Неопределенный колит: дифференциально-диагностические критерии с другими воспалительными заболеваниями кишечника у детей. |
|
|
18.02.09
|
Среди воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) особое место занимает «неопределенный колит» (НК). Термин НК, предложенный 30 лет назад, остается предметом дискуссии до настоящего времени. В силу особенностей клинических проявлений НК рассматривают как вариант течения ВЗК, характерный для детского возраста. НК отличается ранним началом с первых лет жизни и быстрым прогрессированием до панколита. Тяжелое течение с проявлениями, характерными как для болезни Крона (БК), так и для язвенного колита (ЯК), зачастую приводят к необходимости хирургического лечения. Создание илеоанального резервуарного анастомоза - метод выбора в лечении язвенных колитов, однако при этом велико число осложнений именно при НК.
Итальянские медики провели анализ результатов исследований за всю историю изучения НК и попытались выделить основные диагностические критерии НК.
Заболеваемость НК в детской популяции колеблется от 0,48 до 2,4 на 100000 по разным данным. Среди всех ВЗК диагноз НК ставится от 4% до 23%, причем нет различий по полу и географическому положению. НК чаще встречается среди детей младшего возраста (до 2 лет); в возрасте 3-5 лет у большинства больных диагностируется ЯК; чем старше возраст ребенка, тем реже ставится диагноз НК (лишь в 9% случаев).
Клинические проявления НК чаще всего не отличаются от других ВЗК: манифестация заболевания в виде диареи, болей в животе, у многих детей в кале обнаруживается кровь, более редкими симптомами являются потеря массы тела и лихорадка. Для диагностики ВЗК в рутинной практике используются тесты первого (паразитологическое и бактериологическое исследование кала) и второго (рентгенологическое и эндоскопическое обследования) уровней. Золотым стандартом является гистологическое исследование, которое позволяет определить тип воспаления и наличие структурных изменений стенки кишечника. Следует отметить, что диагноз НК ставится в том случае, если после проведения исследований второго уровня не удается дифференцировать БК и ЯК.
Диагноз ЯК считается достоверным при наличии по крайней мере 3 признаков из следующих: 1) диарея с/без крови и/или слизи в кале; 2) хроническое воспаление толстой кишки, начавшееся с воспаления прямой; 3) гистологические признаки, типичные для ЯК; 4) исключение патологических изменений в тонкой кишке рентгенологическими, эндоскопическими и гистологическими тестами.
В свою очередь диагноз БК ставится при сочетании 3 критериев из следующих: 1) характерная клиника – диарея, абдоминальные боли, снижение массы тела; 2) макроскопические признаки по данным колоно- и илеоскопии – афтозные эрозии, сегментарный характер поражения (пораженные сегменты кишки чередуются с непораженными), участки слизистой оболочки между язвами в виде «булыжной мостовой»; 3) рентгенологические признаки – стеноз тонкой кишки, фистулы, сегментарность поражения; 4) гистологические данные, подтверждающие трансмуральное воспаление или наличие гиганто-клеточной эпителиоидной гранулемы.
Макроскопически НК характеризуется распространенностью язвенных поражений, вовлечением в процесс восходящей ободочной кишки в сочетании с поражением дистальных отделов толстой кишки, воспалительный процесс захватывает >50% слизистой оболочки, возможно сужение прямой кишки и дилатация вышележащих отделов толстого кишечника с развитием токсического мегаколона. Микроскопическими признаками НК являются распространенные язвы (почти все локализуются в наиболее дилатированных отделах толстой кишки), трансмуральное воспаление без лимфоидной агрегации (типичной для БК), отсутствие эпителиоидной гранулемы, множественные язвы и трещины, доходящие до мышечного слоя кишки. Таким образом, большими (главными) диагностическими критериями НК являются следующие: 1) абдоминальная боль, диарея кровью, потеря веса; 2) эрозии и язвы толстой кишки по данным эндоскопии; 3) панколит с «ректальным спарингом»; 4) раннее начало; 5) диффузное, трансмукозное неоднородное воспаление с утолщением собственной оболочки слизистой кишки.
В диагностике ВЗП применяется и ряд других методов. Среди серологических тестов – обнаружение р-антинейтрофильных цитоплазматических антител (р-АNСАs) и анти-Saccharomyces cerevisae антител (АSCАs). По данным проспективного наблюдения Joossens S. et al.(2002) 50% пациентов с первоначальным диагнозом НК и положительными серологическими тестами в последующем был поставлен диагноз БК либо НК: 80% пациентов c АSСА+/рАNСА- страдали БК, 63,6% с рANCA+/ASCA- - ЯК, а 48% с диагнозом НК показали отрицательные результаты обоих серологических тестов. Следовательно, серологические маркеры недостаточно специфичны для постановки диагноза. Энтеральная магнитно-резонансная томография с гадолинием – метод широко используемый для диагностики ВЗК. По сравнению с колоноскопей энтеро-МРТ обладает 100% специфичностью и 31% чувствительностью.
Таким образом, заключают авторы, НК - достаточно частое, тяжелое и быстро прогрессирующее заболевание у детей, которое сложно дифференцировать с ЯК и БК. Дифференциация, в свою очередь, необходима для того, чтобы избежать ненужной колэктомии с возможными последующими осложнениями (недостаточность илеонального резервуарного анастомоза и илеостомы) и сохранить прямую кишку. Практика показывает необходимость выделения НК в виде отдельной нозологической единицы.
Источник.
Claudio Romano et al. Indeterminate Colitis: A Distinctive Clinical Pattern of Inflammatory Bowel Disease in Children. Pediatrics 2008;122; e1278-e1281. Medline абстракт
|
|
|
|
|
|
|
