|
|
|
|
Плановое оперативное родоразрешение не оправдано ранее полных 39 недель беременности. |
|
|
18.02.09
|
Новорожденные с гестационным возрастом менее 39 недель относятся к группе риска по развитию дыхательных нарушений. При этом степень риска находится в существенной обратной зависимости по отношению к сроку беременности на момент родоразрешения. Вследствие этого досрочное плановое/элективное родоразрешение до полных 39 недель беременности при отсутствии объективных показаний со стороны матери и/или плода не имеет какого–либо научного обоснования, даже при условии подтверждения зрелости легких плода.
Риск развития дыхательных нарушений более высок у новорожденных в случае абдоминального родоразрешения в сравнении с родившимися через естественные родовые пути, особенно если кесарево сечение (КС) было выполнено до начала регулярной родовой деятельности. Данные осложнения встречаются даже при абдоминальном родоразрешении после полных 37 недель беременности.
В период с 1996 по 2006 гг. в Соединенных Штатах частота абдоминального родоразрешения увеличилась в 1,5 раза – с 20,7% до 31,1%. Основная причина такой динамики показателей - более частый отказ от попытки родов через естественные родовые пути при анамнезе КС. При планировании элективного КС учитываются пожелания пациентки и режим работы персонала клиники, вследствие чего существует риск, что абдоминальное родоразрешение может быть выполнено несвоевременно. Рост частоты КС сопровождается параллельным увеличением повторных плановых операций. В данной связи особенно остро встает вопрос о выборе сроков планового родоразрешения.
Принимая во внимание указанные тенденции группой американских специалистов выполнено проспективное когортное исследование с целью определения оптимального гестационного возраста для повторного элективного КС и исследования взаимосвязи между осложнениями неонатального периода и сроком беременности на момент родоразрешения.
Mетоды и ход исследования.
Исследуемая группа была выбрана из регистра КС, в котором проспективно отражались подробные сведения о последовательно выполненных повторных операциях в период с 1999 по 2002 гг. в 19 научных центрах США. Специально подготовленным персоналом в каждом из центров ежедневно собиралась информация о пациентках, которым было выполнено КС. Сведения о матери и новорожденном регистрировались в стандартизированной форме, которая предусматривала указание основного и одного – двух сочетанных показаний к абдоминальному родоразрешению.
На основании данных общего и акушерского анамнезов, зарегистрированных показаний к выполнению КС, выделена группа пациенток, которым было выполнено плановое / элективное вмешательство, завершившееся рождением живого ребенка с гестационным возрастом 37 недель беременности и более. Обязательный критерий – отсутствие на момент выполнения вмешательства регулярной родовой деятельности и медицинских или акушерских показаний к срочному родоразрешению. Были исключены случаи многоплодной беременности, наличия у плода выраженных аномалий развития, медицинских или акушерских осложнений у матери, требующих досрочного либо экстренного завершения беременности.
Группировка данных осуществлялась в соответствии с гестационным возрастом на момент родоразрешения. Срок беременности определялся с использованием стандартных критериев – клинико – анамнестических данных и результатов наиболее раннего ультразвукового исследования. При соответствии клинических и инструментальных данных срок беременности рассчитывался на основании даты последней менструации. Если существовали существенные расхождения при оценке гестационного возраста различными методами, то предпочтение отдавалось результатам ультразвукового исследования.
Оценивались следующие неонатальные исходы: смертность, дыхательные нарушения – респираторный дистресс – синдром (РДС) или транзиторное тахипноэ новорожденного (ТТН), гипогликемия, сепсис новорожденного, судорожный синдром, некротизирующий энтероколит (НЭК), гипоксически – ишемическая энцефалопатия, сердечно – легочная реанимация либо искусственная вентиляция легких в течение первых 24 часов жизни, рН в крови из артерии пуповины менее 7,0, оценка по Апгар на 5-й минуте 3 и менее, перевод новорожденного в отделение реанимации и интенсивной терапии, длительная госпитализация – 5 и более дней. В качестве первичного оцениваемого исхода принималось наличие любого из указанных выше критериев либо их комбинация. В последующем за новорожденными осуществлялось наблюдение до момента выписки из стационара либо в течение 120 дней после рождения.
Диагноз РДС устанавливался на основании характерных клинических симптомов, данных рентгенологического исследования, применения кислородотерапии с фракцией кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) 0,40 и более в течение минимум 24 часов или до момента гибели новорожденного. ТТН определялось на основании клинически значимой одышки в течение нескольких часов после рождения и характерных рентгенологических изменений. Диагноз НЭК верифицировался рентгенологическими данными, интраоперационными находками или результатами аутопсии. Гипогликемия диагностировалась на основании уровня глюкозы в сыворотке крови менее 1,9 ммоль/л, что требовало ее коррекции. Под сепсисом расценивались случаи как подозрения на инфекционный процесс (при наличии типичных для инфекционного процесса клинических проявлений), так и достоверно установленного диагноза (подтвержденного среди части новорожденных культуральными исследованиями крови, спинномозговой жидкости, мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря либо при его надлобковой пункции, наличие сердечно – сосудистой недостаточности, изменения при рентгенологическом исследовании). Маловесные и крупные к сроку гестации новорожденные определялись, соответственно, как масса тела при рождении менее 10 и более 90 перцентили для конкретного срока беременности с поправкой на половую и расовую принадлежность ребенка.
Результаты.
В регистр были внесены сведения о 28 867 женщинах, повторно родоразрешенных путем КС. Из них у 24 077 оперативные вмешательства выполнены при доношенной беременности. Исключены случаи многоплодной беременности, тяжелых врожденных аномалий развития у плода и абдоминального родоразрешения по экстренным показаниям. В результате у 13 258 женщин в качестве метода родоразрешения было выбрано плановое / элективное КС. У 76,8% пациенток точный срок беременности на момент родоразрешения был подтвержден результатами ультразвукового исследования в первом или втором триместрах.
Плановое/элективное повторное КС у 6,3% пациенток выполнено по достижении срока беременности полных 37 недель беременности, 29,5% - 38 недель, 49,1% - 39 недель и немногим более 15% - 40 полных недель и более. Таким образом, 35,8% (95% доверительный интервал [ДИ] – 35,0 – 36,6) всех плановых повторных КС было выполнено до достижения срока беременности полных 39 недель. Процент родоразрешенных в 19 медицинских центрах в плановом порядке до полных 39 недель составил от 18,6% до 52,5% (медиана – 36,5%).
При оценке социальных факторов установлено, что пациентки, прооперированные до полных 39 недель, были более старшего возраста, но имели более низкие показатели индекса массы тела на момент родоразрешения. Также они достоверно более часто относились к белой расе, были трудоустроены, состояли в браке, а также в течение первого или второго триместра прошли ультразвуковое исследование, во время которого был уточнен срок беременности. В тоже время средняя масса тела при рождении и доля новорожденных, крупных к сроку гестации, находились в прямой зависимости от срока беременности на момент родоразрешения.
Среди новорожденных зарегистрирован всего один случай неонатальной смертности при гестационном возрасте 39 полных недель. У 5 новорожденных отмечено наличие судорожного синдрома, и не зарегистрировано ни одного случая развития гипоксически – ишемической энцефалопатии или НЭК. Частота основных оцениваемых неонатальных исходов в различных центрах находилась в пределах от 7,0% до 11,7% (медиана – 10,5%). При увеличении срока беременности на момент родоразрешения частота оцениваемых исходов прогрессивно уменьшалась: 15,3% при сроке гестации 37 недель и 8,0% при сроке 39 недель, р<0,001 для тенденции. Аналогичная тенденция обнаружена в отношении дыхательных нарушений (8,2% и 3,4% соответственно в 37 и 39 недель, р<0,001 для тенденции), как РДС (3,7% и 0,9% соответственно в 37 и 39 недель, р<0,001 для тенденции), так и ТТН (4,8% и 2,7% соответственно в 37 и 39 недель, р<0,001 для тенденции), перевода новорожденного в отделение реанимации и интенсивной терапии (12,8% и 5,9% соответственно в 37 и 39 недель, р<0,001 для тенденции), необходимости сердечно – легочной реанимации или искусственной вентиляции легких в течение суток после рождения (1,9% и 0,4% соответственно в 37 и 39 недель, р<0,001 для тенденции), неонатального сепсиса (7,0% и 2,5% соответственно в 37 и 39 недель, р<0,001 для тенденции), гипогликемии (2,4% и 0,7% соответственно в 37 и 39 недель, р<0,001 для тенденции) и увеличения продолжительности госпитализации ≥5 суток (9,1% и 3,6% соответственно в 37 и 39 недель, р<0,001 для тенденции).
При сроке беременности полных 39 и 40 недель частота оцениваемых исходов практически не различалась. Однако, в дальнейшем, по мере увеличения срока беременности зарегистрировано параллельное увеличение частоты оцениваемых исходов как в целом (р<0,001 для тенденции), так и в отношении большинства отдельных состояний – дыхательных нарушений (р=0,002 для тенденции), перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (р<0,001 для тенденции), неонатального сепсиса (р<0,001 для тенденции) и увеличения продолжительности госпитализации ≥5 суток (р<0,001 для тенденции). В отношении остальных состояний взаимосвязь непоказательна вследствие ограниченного числа наблюдений.
В сравнении с новорожденными с гестационным возрастом 39 недель родоразрешение в 37 недель сопровождалось увеличением риска осложнений от 1,8 для ТТН (95%ДИ – 1,2 – 2,5) до 4,2 для РДС (95%ДИ – 2,7 – 6,6), а при сроке 38 недель – от 1,3 для гипогликемии (95%ДИ – 0,8 – 2,0) до 2,1 для РДС (95%ДИ – 1,5 – 2,9). Родоразрешение при сроке беременности 40 недель не сопровождалось достоверным увеличением риска развития неонатальных осложнений. При сроке 41 неделя вновь отмечалось возрастание риска неонатальных осложнений, максимально в отношении гипогликемии (отношение рисков [ОР – 2,6; 95%ДИ – 1,2 – 5,7), при сроке 42 недели – максимально в отношении неонатального сепсиса (ОР – 4,1; 95%ДИ – 2,2 – 7,6).
При введении поправки на гестационный возраст, точно установленный по результатам ультразвукового исследования, были получены аналогичные результаты. Также не получено существенных изменений при исключении из анализа 1% наблюдений, в которых масса тела при рождении была менее 2500 граммов. При оценке исходов в отдельных медицинских центрах получены результаты, сопоставимые с данными обобщенного анализа.
Кроме того, при анализе в подгруппе, в которой повторное КС выполнено в течение 3 дней до полных 39 недель (от 38 недель 4 дней до 38 недель 6 дней), также частота основных оцениваемых исходов была достоверно выше (ОР – 1,21; 95%ДИ – 1,04 – 1,40; р=0,01).
Повторное плановое / элективное КС, выполненное при сроке полных 39 недель беременности предотвращает, соответственно, 48% и 27% неонатальных осложнений в сравнении с родоразрешением в 37 и 38 недель.
Выводы.
Плановое/элективное повторное КС при сроке беременности менее полных 39 недель сопряжено с развитием у новорожденного дыхательных нарушений и некоторых других осложнений. С другой стороны, частота неонатальных осложнений также возрастает при выполнении повторного планового/элективного КС при достижении срока беременности полной 41 недели.
Как считают авторы, одно из возможных ограничений исследования – отсутствие сведений о выполнении тестов по оценке зрелости легких плода при родоразрешении ранее 39 полных недель беременности. Также не исключается, что сравнительно небольшое количество наблюдений не позволило проанализировать взаимосвязь гестационного возраста на момент родоразрешения с возможной неонатальной смертностью.
В настоящее время отмечается тенденция к отказу пациенток от попытки родов через естественные родовые пути при наличии анамнеза КС. Кроме того, растет частота «первичного» планового абдоминального родоразрешения. По мнению авторов, с учетом данных тенденций плановое оперативное родоразрешение должно выполняться при достижении срока беременности полных 39 недель, что способствует снижению неонатальной заболеваемости и, безусловно, оправдано как с клинической, так и с экономической точек зрения.
Источник.
Tita A.T.N., et al. Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. N Engl J Med, 2009; 360: 111 – 120. Medline абстракт
|
|
|
|
|
|
|
