|
Дексаметазон: возможно ли снижение частоты бронхолёгочной дисплазии у недоношенных младенцев без увеличения риска нарушений психомоторного развития? |
|
25.02.09
|
Послеродовая терапия дексаметазоном (ДМ) у недоношенных детей уменьшает частоту бронхолёгочной дисплазии (БЛД), но может быть связана с увеличенным риском нарушений психомоторного развития (ПМР), в том числе детского церебрального паралича (ДЦП). Американская академия педиатрии, Канадское педиатрическое общество и Европейская ассоциация перинатальной медицины разработали руководящие принципы, согласно которым системные глюкокортикоиды назначаются только младенцам с высоким риском, нуждающимся в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить эффекты от совокупной дозы послеродового ДМ на изменение летальности, лёгочных осложнений и нарушений ПМР у недоношенных новорождённых. Методы и ход исследования. По медицинским электронным базам данных Medline (с 1966 г.), Embase (с 1974 г.), CINAHL (с 1982 г.) и Cochrane был произведён отбор рандомизированных, контролируемых исследований (RCTs), сравнивавших результаты применения послеродового ДМ, начатого после 7 дней жизни, и плацебо у недоношенных младенцев, находившихся на ИВЛ. 2 рецензента независимо оценивали: 1) характеристики пациентов (вес при рождении, гестационный возраст, пол); 2) количество младенцев, получавших дородовые глюкокортикоиды; 3) послеродовое использование сурфактанта; 4) детали применения ДМ (возраст начала лечения, его продолжительность, совокупная доза); 5) частоту гипертензии, сепсиса или гипергликемии; 6) продолжительность ИВЛ; 7) частоту неудачи экстубации на 3 и 7 день после начала терапии; 8) использование глюкокортикоидов вне протокола; 9) летальность до 36 недель постменструального возраста (ПМВ) и/или до выписки из больницы; 10) частоту БЛД, определенную как зависимость от кислорода в 36 недель ПМВ; 11) долгосрочные нарушения ПМР - после 1-летнего скорректированного гестационного возраста (СГВ) и перед 4 годами СГВ, включая частоту ДЦП и индекс умственного развития по шкале Bayley’s (MDI). Результаты были проанализированы с учётом времени начала терапии ДМ: умеренно раннее начало (7 - 14 дней) или отсроченное начало (после 3 недель). Для определения низких, умеренных и высоких доз ДМ были использованы произвольные пределы: 2,0 и 4,0 мг/кг. Результаты. В настоящий обзор было включено 16 RCTs с 1136 пациентами и 5 неопубликованных сообщений. Исследования проводились с 1985 г. по 2006 г. За этот период произошли изменения в использовании дородовых стероидов и экзогенного сурфактанта. В 9 исследованиях терапия ДМ была начата умеренно рано, в 7 - отсрочено. Совокупные дозы варьировали от 0,9 до 7,8 мг/кг; в 4, 6 и 7 исследованиях использовались совокупные дозы ДМ соответственно < 2,0 мг/кг; ≥ 2,0, но < 4,0 мг/кг и ≥ 4,0 мг/кг. Регрессионный анализ не выявил существенной корреляции между совокупной дозой ДМ и риском для смерти и БЛД. Не было также достоверных различий в частоте летальности между группами ДМ и плацебо (умеренно раннее начало лечения: относительный риск [ОР]: 0,72; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,44 – 1,17; отсроченное начало лечения: ОР: 0,94; 95% ДИ: 0,46 – 1,90). Однако ДМ уменьшал риск БЛД и объединённого результата (смерть или БЛД) при умеренно раннем и отсроченном начале лечения (ОР смерти или БЛД приближался к достоверному снижению). Анализ подгрупп показал, что снижение ОР для БЛД было наиболее очевидно в подгруппе детей, пролеченных ДМ в дозе ≥ 4,0 мг/кг. Частота объединённого результата БЛД или смерти снижалась (уменьшался ОР) с увеличением совокупной дозы ДМ при умеренно раннем начале лечения. Анализ результатов при умеренно раннем начале лечения выявил достоверное обратное отношение между дозой ДМ и риском серьёзных осложнений: частота объединённого результата смерти или БЛД уменьшалась на 6,2%, а частота выявления MDI ниже -2 SD уменьшалась на 6,6% при увеличении совокупной дозы ДМ на 1 мг/кг. При отсроченном назначении ДМ не было ассоциации между дозой ДМ и нарушениями ПМР. Однако положительный коэффициент регресса предполагал увеличение, а не уменьшение риска нарушений ПМР при увеличении дозировок ДМ при отсроченном назначении ДМ. Мет-анализ в подгруппах с умеренно ранним и отсроченным началом лечения не выявил существенного различия в частоте ДЦП, объединённого результата (смерть или ДЦП) или MDI ниже -2 SD между младенцами, пролеченными ДМ или плацебо. Однако имелось возрастающее снижение ОР для объединённого результата (смерть или ДЦП) при увеличении дозы ДМ при умеренно раннем начале лечения и противоположная тенденция при отсроченном начале лечения. Не было существенной связи между совокупной дозой ДМ и краткосрочными респираторными выгодами. Мет-анализ и при умеренно раннем, и при отсроченном начале лечения показал достоверное снижение таких параметров как длительность ИВЛ и неудачная экстубация на 3 и на 7 день начала терапии ДМ в пользу ДМ независимо от его дозы. Анализ краткосрочных неблагоприятных эффектов (частота гипертензии, гипергликемии, сепсиса) не выявил существенных корреляций между увеличением риска и совокупной дозой ДМ. Мет-анализ при умеренно раннем начале лечения ДМ показал увеличение риска этих неблагоприятных эффектов. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что более высокие совокупные дозы ДМ, назначаемые после 1-й недели жизни, могут снизить частоту БЛД без увеличения риска нарушений ПМР у недоношенных младенцев на ИВЛ. По мнению авторов, назначение более высоких доз ДМ в умеренно ранний период лечения может уменьшить частоту нарушений ПМР. Ограничениями данного исследования были: 1) различия в клинических характеристиках пациентов (применение дородовых стероидов и сурфактанта) и проекте изучения, включая различия в стартовой дозе ДМ, продолжительности терапии и использовании ДМ вне протокола; 2) неполная информация о первичных и вторичных результатах и/или используемых определениях или эффектах в различных точках оценки; 3) небольшой типовой включённых изучений; а также 4) отсутствие данных о фактически полученных младенцами совокупных дозах ДМ. Авторы считают, что послеродовый ДМ нельзя применять вне руководящих принципов Американской академии педиатрии, и необходимо дополнительное, хорошо разработанное, управляемое клиническое исследование для выработки оптимальной стратегии применения ДМ у недоношенных детей. Источник. Wes Onland et al. Finding the optimal postnatal dexamethasone regimen for preterm infants at risk of bronchopulmonary dysplasia: a systematic review of placebo-controlled trials. Pediatrics. January 2009; 123(1): 367-377.
Статья–источник Medline абстракт |
|
Главная страница Интенсивная терапия Дексаметазон: возможно ли снижение частоты бронхолёгочной дисплазии у недоношенных младенцев без увеличения риска нарушений психомоторного развития?
|
|
|
|