Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Дексаметазон: возможно ли снижение частоты бронхолёгочной дисплазии у недоношенных младенцев без увеличения риска нарушений психомоторного развития? Печатать
25.02.09
Послеродовая терапия дексаметазоном (ДМ) у недоношенных детей уменьшает частоту бронхолёгочной дисплазии (БЛД), но может быть связана с увеличенным риском нарушений  психомоторного развития (ПМР), в том числе детского церебрального паралича (ДЦП). Американская академия педиатрии, Канадское педиатрическое общество и Европейская ассоциация перинатальной медицины разработали руководящие принципы, согласно которым системные глюкокортикоиды назначаются только младенцам с высоким риском, нуждающимся в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить эффекты от совокупной дозы
 послеродового ДМ на изменение летальности, лёгочных осложнений и нарушений ПМР у недоношенных новорождённых.
Методы и ход исследования.
По медицинским электронным базам данных Medline (с 1966 г.), Embase (с 1974 г.), CINAHL (с 1982 г.) и Cochrane был произведён отбор рандомизированных, контролируемых  исследований (RCTs), сравнивавших результаты применения послеродового ДМ, начатого после 7 дней жизни, и плацебо у недоношенных младенцев, находившихся на ИВЛ.
2 рецензента независимо оценивали: 1) характеристики пациентов (вес при рождении, гестационный возраст, пол); 2) количество младенцев, получавших дородовые глюкокортикоиды; 3) послеродовое использование сурфактанта; 4) детали применения ДМ (возраст начала лечения, его продолжительность, совокупная доза); 5) частоту гипертензии, сепсиса или гипергликемии; 6) продолжительность ИВЛ; 7) частоту неудачи экстубации на 3 и 7 день после начала терапии; 8) использование глюкокортикоидов вне протокола; 9) летальность до 36 недель постменструального возраста (ПМВ) и/или до выписки из больницы; 10) частоту БЛД, определенную как зависимость от  кислорода в 36 недель ПМВ; 11) долгосрочные нарушения ПМР - после 1-летнего скорректированного гестационного возраста (СГВ) и перед 4 годами СГВ, включая частоту ДЦП и индекс умственного развития по шкале Bayley’s (MDI).
Результаты были проанализированы с учётом времени начала терапии ДМ: умеренно раннее начало (7 - 14 дней) или отсроченное начало (после 3 недель). Для определения низких, умеренных и высоких доз ДМ были использованы произвольные пределы: 2,0 и 4,0 мг/кг.
Результаты.
В настоящий обзор было включено 16 RCTs с 1136 пациентами и 5 неопубликованных сообщений. Исследования проводились с 1985 г. по 2006 г. За этот период произошли изменения в использовании дородовых стероидов и экзогенного сурфактанта. В 9 исследованиях терапия ДМ была начата умеренно рано, в 7 - отсрочено. Совокупные дозы варьировали от 0,9 до 7,8 мг/кг; в 4, 6 и 7 исследованиях использовались совокупные дозы ДМ соответственно < 2,0 мг/кг;  ≥ 2,0, но < 4,0 мг/кг и ≥ 4,0 мг/кг.
Регрессионный анализ не выявил существенной корреляции между совокупной дозой ДМ и риском для смерти и БЛД. Не было также достоверных различий в частоте летальности между группами ДМ и плацебо (умеренно раннее начало лечения: относительный риск [ОР]: 0,72; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,44 – 1,17; отсроченное начало лечения: ОР: 0,94; 95% ДИ: 0,46 – 1,90). Однако ДМ уменьшал риск БЛД и объединённого результата (смерть или БЛД) при умеренно раннем и отсроченном начале лечения (ОР смерти или БЛД приближался к достоверному снижению). Анализ подгрупп показал, что снижение ОР для БЛД было наиболее очевидно в подгруппе детей, пролеченных ДМ в дозе ≥ 4,0 мг/кг. Частота объединённого результата БЛД или смерти снижалась (уменьшался ОР) с увеличением совокупной дозы ДМ при умеренно раннем начале лечения.
Анализ результатов при умеренно раннем начале лечения выявил достоверное обратное отношение между дозой ДМ и риском серьёзных осложнений: частота объединённого результата смерти или БЛД уменьшалась на 6,2%, а частота выявления MDI ниже -2 SD уменьшалась на 6,6% при увеличении совокупной дозы ДМ на 1 мг/кг. При отсроченном назначении ДМ не было ассоциации между дозой ДМ и нарушениями ПМР. Однако положительный коэффициент регресса предполагал увеличение, а не уменьшение риска нарушений ПМР при увеличении дозировок ДМ при отсроченном назначении ДМ.
Мет-анализ в подгруппах с умеренно ранним и отсроченным началом лечения не выявил существенного различия в частоте ДЦП, объединённого результата (смерть или ДЦП) или MDI ниже -2 SD между младенцами, пролеченными ДМ или плацебо. Однако имелось возрастающее снижение ОР для объединённого результата (смерть или ДЦП) при увеличении дозы ДМ при умеренно раннем начале лечения и противоположная тенденция при отсроченном начале лечения.
Не было существенной связи между совокупной дозой ДМ и краткосрочными респираторными выгодами. Мет-анализ и при умеренно раннем, и при отсроченном начале лечения показал достоверное снижение таких параметров как длительность ИВЛ и неудачная экстубация на 3 и на 7 день начала терапии ДМ  в пользу ДМ независимо от его дозы.
Анализ краткосрочных неблагоприятных эффектов (частота гипертензии, гипергликемии, сепсиса) не выявил существенных корреляций между увеличением риска и совокупной дозой ДМ. Мет-анализ при умеренно раннем начале лечения ДМ показал увеличение риска  этих неблагоприятных эффектов.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что более высокие совокупные дозы ДМ, назначаемые после 1-й недели жизни, могут снизить частоту БЛД без увеличения риска нарушений ПМР у недоношенных младенцев на ИВЛ.
По мнению авторов, назначение более высоких доз ДМ в умеренно ранний период лечения может уменьшить частоту  нарушений ПМР. 
Ограничениями данного исследования были: 1) различия в клинических характеристиках пациентов (применение дородовых стероидов и сурфактанта) и проекте изучения, включая различия в стартовой дозе ДМ, продолжительности  терапии и использовании ДМ вне протокола; 2) неполная информация о первичных и вторичных результатах и/или используемых определениях или эффектах в различных точках оценки; 3) небольшой типовой включённых изучений;  а также 4) отсутствие данных о фактически полученных младенцами совокупных  дозах ДМ. 
Авторы считают, что послеродовый ДМ нельзя применять вне руководящих принципов Американской академии педиатрии, и необходимо дополнительное,  хорошо разработанное, управляемое клиническое исследование для выработки оптимальной стратегии  применения ДМ у недоношенных детей.
Источник.
Wes Onland et al. Finding the optimal postnatal dexamethasone regimen for preterm infants at risk of bronchopulmonary dysplasia: a systematic review of placebo-controlled trials. Pediatrics. January 2009; 123(1): 367-377.

Статьяисточник

Medline абстракт

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Дексаметазон: возможно ли снижение частоты бронхолёгочной дисплазии у недоношенных младенцев без увеличения риска нарушений психомоторного развития?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав