Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О частоте и предикторах раннего тромбоза стента у больных острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. Анализ ангиографической базы данных исследования ACUITY. Печатать
04.03.09
В реальной клинической практике у больных острыми коронарными синдромами (ОКС) широко применяется имплантация как стандартных (непокрытых) металлических стентов (СМС), так и стентов, выделяющих антипролиферативные лекарства (СВЛ). Частота и предикторы раннего тромбоза стента (ТС) у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, подвергнутых ранней инвазивной стратегии, остается не исследованной. В многоцентровом проспективном рандомизированном испытании ACUITY* коронарные стенты были имплантированы 7162 больным ОКС без подъема ST, и у 3405 из них в центральной лаборатории был выполнен качественный и количественный анализ коронароангиограмм (КАГ). Используя эту базу данных исследователи решили оценить частоту и предикторы ТС, развившегося в первые 30 суток после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Методы и ход исследования.
В исследование ACUITY было включено 13 819 участников с ОКС промежуточного и высокого риска с использование ранней инвазивной стратегии лечения. Перед КАГ пациенты рандомизировались на применение гепарина (нефракционированного или эноксапарина) в комбинации с ингибитором рецепторов гликопротеина IIb/ IIIa (ИГ), бивалирудина в комбинации с ИГ или монотерапию бивалирудином. Затем участники, получавшие ИГ, рандомизировались на рутинное продолжение введения ИГ или на их избирательное применение только во время ЧКВ.
КАГ выполнялась в первые 72 часа от рандомизации. После чего больные по решению лечащего врача направлялись на ЧКВ, коронарное шунтирование или консервативную терапию. На усмотрение оператора пациентам группы ЧКВ могли имплантироваться СМС, СВЛ или оба типов стентов одному больному.
Все пациенты получали аспирин при поступлении и клопидогрель в нагрузочной дозе (не менее 300 мг) не позже 2 часов после ЧКВ. Прием поддерживающей дозы клопидогреля (75 мг в сутки) строго рекомендовался в течение 1 года после выписки.      
ТС и основные нежелательные клинические события (смерть от любой причины, инфаркт миокарда [ИМ], незапланированная реваскуляризация миокарда в связи с ишемией и большие кровотечения) утверждались независимым комитетом, неосведомленным относительно режима антитромботической терапии. ТС считался определенным при обнаружении острого или подострого тромба в стентированном сосуде при незапланированной КАГ. ТС определялся как вероятный в случае смерти не от внесердечной причины или развитии нового ИМ с зубцом Q в отсутствии ангиографических данных о проходимости стента.
Результаты.
Из 3405 участников данного исследования, которым было имплантировано 4636 стентов, СВЛ (с или без СМС) установлены 3043 больным (89,4%), только СМС – 362 пациентам. В течение 30 суток ТС зафиксирован соответственно у 43 (1,4%; включая 29 определенных и 14 вероятных тромбозов) и 5 больных (1,4%; включая 3 определенных и 2 вероятных тромбозов). Таким образом относительный риск в зависимости от типа стента составил 1,00 (95% доверительный интервал 0,91–1,10; р=1,00). ТС развивался в среднем через 5 суток после ЧКВ (межквартильный интервал 1,5–8 дней; от 0 до 28 суток). Пациенты, перенесшие ТС, в сравнении с больными без ТС отличались высоким риском смерти (27,1% против 0,4%), развития ИМ (79,2% против 6,7%), незапланированной реваскуляризации в связи с ишемией миокарда (66,7% против 2,4%) (все р<0,0001) и больших кровотечений (14,6% против 6,0%; р=0,02).
Среди исходных клинико-демографических характеристик только инсулинопотребный сахарный диабет и почечная недостаточность были предикторами риска определенного и вероятного ТС. ТС развивались одинаково часто в группах исследования с различной антикоагулянтной терапией: 1,1%, 1,6% и 1,5% при терапии гепарином + ИГ, бивалирудином + ИГ и одним бивалирудином (р=0,26; р=0,37; р=0,81). Не оказалось различий и между пациентами, получившими бивалирудин (один или с ИГ) и гепарин + ИГ (р=0,28). Рутинное продолжение введения ИГ или их избирательное применение во время ЧКВ также не были предикторами ТС.
Среди ангиографических характеристик большая выраженность коронарного атеросклероза и не вполне оптимальные результаты ЧКВ (больший процент стеноза и меньший диаметр просвета места интервенции) достоверно чаще встречались у пациентов с последующим определенным или вероятным ТС. Более тяжелые стенозы, тромбоз на исходной КАГ, развитие ангиографических осложнений (формирование нового тромба; внезапная окклюзия и возникновение феномена «no reflow»), больший процент стеноза и меньший люминальный диаметр после ЧКВ были связаны с риском определенного ТС.   
Кроме того, больные с ТС несколько реже получали тиенопиридины перед коронарной интервенцией (на догоспитальном этапе – 18,8% против 29,7% у лиц без ТС; р=0,11; в госпитале – 33,3% против 50,8% соответственно; р=0,02) и реже – двойную антитромбоцитарную терапию ≥50% дней после выписки (для аспирина – 73,9% против 94,8%; р<0,0001; для клопидогреля – 73,9% против 92,9%; p<0,0001).
При многофакторном анализе независимыми предикторами раннего ТС оказались меньший люминальный диаметр после ЧКВ (отношение шансов [ОШ] – 0,32; р=0,005), не назначение тиенопиридина перед ЧКВ (ОШ – 0,30; р=0,007), выраженность коронарного атеросклероза (ОШ – 1,01; р=0,02) и высокий уровень гемоглобина (ОШ – 1,28; р=0,03). 
Выводы.
Принципиальными находками данного клинико-ангиографического исследования являются следующие. Во-первых, у пациентов ОКС без подъема сегмента ST промежуточного и высокого риска ранний ТС развивается достаточно часто, примерно в одном случае на 70 больных. При этом риск ТС не зависит от вида антикоагулянтной терапии (гепарин + ИГ или бивалирудин с или без ИГ) и времени введения ИГ. Во-вторых, ранний определенный и вероятный ТС сопровождается высоким риском смерти, ИМ и потребности в незапланированной повторной реваскуляризации миокарда. В-третьих, независимыми предикторами раннего ТС являются меньший люминальный просвет стентированного сосуда после ЧКВ, не назначение тиенопиридина перед интервенцией, выраженность коронарного атеросклероза и исходно высокий уровень гемоглобина. В-четвертых, ранний ТС чаще развивается у больных с недостаточной приверженностью к двойной антитромбоцитарной терапии после выписки.
Уменьшению риска этого грозного осложнения ЧКВ могут способствовать достижение максимально возможного диаметра сосуда после интервенции с помощью использования баллона с более высоким давлением и/или баллона подходящего размера для постдилатации, а также оптимизации антитромбоцитарной терапии до и после стентирования. 
Источник.
Aoki J., Lansky A.J., Mehran R. et al. Early stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with drug-eluting and bare metal stents: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy trial. Circulation. February 10, 2009;119(5):687-98.

Статья-источник

Medline абстракт

*См. также:

Отдаленные исходы различных стратегий антитромботической терапии больных острыми коронарными синдромами, подвергнутых раннему инвазивному вмешательству. Данные испытания ACUITY.

Применение бивалирудина при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST признано столь же эффективным, но более безопасным, чем традиционная антитромботическая терапия.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow О частоте и предикторах раннего тромбоза стента у больных острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. Анализ ангиографической базы данных исследования ACUITY.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав