Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

По данным систематического обзора, повышение уровня липопротеидов высокой плотности не приводит к снижению сердечно-сосудистого риска. Печатать
11.03.09
По результатам крупных когортных исследований уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) является доказанным независимым предиктором риска коронарной болезни сердца (КБС). Поэтому ЛПВП рекомендуется при скрининге определять в качестве сердечно-сосудистого фактора риска. Тем не менее, самостоятельное значение изменения ЛПВП под влиянием различных вмешательств на коронарные клинические события остается не вполне определенным*. В этой связи Matthias Briel et al. выполнили систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для выявления независимой связи между изменением уровня ЛПВП при липидмодифицирующей терапии и риском заболеваемости и смертности от КБС. 
Методы и ход исследования.
Поиск публикаций, вышедших до октября 2006 г., проведен в электронных базах данных Medline, Embase, Central, CINAHL и AMED. В обзор включались РКИ, если в них: 1)  проводилось сравнение липидмодифицирующего препарата или диеты с плацебо или обычной терапией, либо менее интенсивной липидснижающей терапии с более интенсивным лечением; 2) прослеживались смертность и частота инфаркта миокарда (ИМ) в каждой из групп исследования; 3) наблюдение продолжалось не менее 6 месяцев. Исключались исследования, в которых не сообщалось об изменениях уровня ЛПВП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в ходе наблюдения в сравнении с исходным.
Из каждой публикации обозреватели извлекали данные о клинико-демографических характеристиках участников, виде вмешательства, уровнях общего холестерина (ОХ), ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов (Тг) при включении и на фоне липидмодифицирующей терапии. Клиническими конечными точками служили общая смертность, смерть от КБС, основные коронарные события (комбинация нефатального ИМ и смерти от КБС).    
Результаты.
Выявлено 108 РКИ, включивших 146 890 пациентов в группы липидмодифицирующих вмешательств и 152 420 больных в группы контроля. В 54 РКИ изучалась эффективность статинов в сравнении с плацебо или отсутствием липидснижающей терапии, в 8 РКИ  сравнивалась стандартная терапия статином с его интенсивной терапией, в 9 РКИ исследовались фибраты, в 3 РКИ – ионообменные смолы, в 6 РКИ – ниацин в комбинации со статином, фибратом или ионообменной смолой, в 9 РКИ – n-3 полиненасыщенные жирные кислоты, в 9 РКИ – гормоны, в 2 РКИ – ингибиторы ацил-коэнзим А-холестеринацилтрансферазы, в 2 РКИ – пробукол, в 2 РКИ – глитазоны, в 2 РКИ – торцетрапиб (torcetrapib), в 5 РКИ – диета и хирургические вмешательства.    
Средневзвешенные исходные уровни ЛПНП и ЛПВП составили 140 мг/дл (3,62 ммоль/л) и 47 мг/дл (1,22 ммоль/л) соответственно. За время наблюдения концентрация ЛПНП снизилась на 23 мг/дл (0,59 ммоль/л), а ЛПВП увеличилась на 1,7 мг/дл (0,04 ммоль/л). Почти все вмешательства, кроме n-3 жирных кислот и глитазонов, снижали ЛПНП; и многие, за исключением n-3 жирных кислот, диеты, ингибиторов ацил-коэнзим А-холестеринацилтрансферазы и пробукола, увеличивали уровень ЛПВП. Высокие суточные дозы статинов (80 мг симвастатина или аторвастатина) незначительно снижали ЛПВП (на 0,23 мг/дл), в то время как стандартные дозы препаратов умеренно увеличивали ЛПВП (на 1,6 мг/дл).
При многофакторном анализе (включая поправку на изменение уровня ЛПВП и вид вмешательства) снижение ЛПНП на каждые 10 мг/дл (0,26 ммоль/л) сопровождалось редукцией относительного риска (ОР) смерти от КБС на 7,2% (р=0,001), основных коронарных событий (ИМ и смерти от КБС) – на 7,1% (р<0,001) и общей смертности – на 4,4% (р=0,002). Напротив, в многофакторном анализе (включая поправку на изменение ЛПНП) увеличение уровня ЛПВН не было статистически значимо связано со снижением риска неблагоприятных событий. В частности, увеличение ЛПНП на каждые 10 мг/дл сопровождалось ростом ОР смерти от КБС на 12,2% (р=0,42), основных коронарных событий – на 16,0 (р=0,12) и общей смертности – на 11,0% (р=0,21).
Авторы выполнили несколько отдельных мета-регрессионных анализов с обработкой более однородных популяций пациентов. Так, после включения РКИ с вмешательствами, увеличивающими уровень ЛПВП, и исключением исследований с установленным вредом вмешательства, повышение ЛПВП сопровождалось снижением ОР коронарных событий на 29% (р=0,01), но только в однофакторном анализе. После поправки на изменение ЛПНП (в двухфакторном и многофакторном анализе) статистическая значимость этой связи исчезала (рост ОР – на 16,2% при наблюдении > 1 года; р=0,17; и на 22,4% при наблюдении >2 лет; р=0,06). При анализе РКИ, изучавших вмешательства, специально направленные на увеличение ЛПВП (применение ниацина или фибратов), и исследований с анализом «по намеченному лечению» достоверной связи между изменениями ЛПВП и риском коронарных событий также не выявлено.  Сходным образом, в регрессионных моделях с коррекцией на изменение уровня ЛПНП изменение концентрации Тг не ассоциировалось с риском ИМ и смерти от КБС. Напротив, снижение холестерина ЛПНП оставалось независимым предиктором снижения риска нежелательных явлений в многофакторных моделях с поправкой на изменение ЛПВП, Тг и вид липидмодифицирующего вмешательства (редукция ОР на 7,4%; р<0,001).   
Выводы.
В данном систематическом обзоре и мета-регрессионном анализе 108 РКИ различных липидмодифицирующих вмешательств не выявлено статистической связи между изменением уровня холестерина ЛПВП и риском коронарных событий, смерти от КБС и общей смертности, когда проводилась коррекция на изменение холестерина ЛПНП. С другой стороны, подтверждено прогностическое значение снижения ЛПНП, в том числе с коррекцией на другие фракции липидов. В частности, редукция ЛПНП на каждые 10 мг/дл продемонстрировало примерно 7% снижение ОР коронарных событий, что эквивалентно 10% снижению коронарного риска на каждые 10% снижения ЛПНП.  
Полученные результаты поднимают вопрос о рациональности использования терапевтических вмешательств, направленных на повышение уровня ЛПВП. Исследователи полагают, что простое увеличение ЛПВП без влияния на их функцию вряд ли окажет существенную пользу в снижении сердечно-сосудистого риска.   
Существенным недостатком мета-анализа является включение сводных данных отдельных РКИ, а не данных индивидуальных участников исследований, что могло привести к т.н. «экологическому заблуждению». Поэтому, полученные результаты должны получить подтверждение при анализе данных индивидуальных пациентов большой объединенной базы данных, например, базы Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators**.
Источник.
Briel M., Ferreira-Gonzalez I., You J.J. et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review  and meta-regression analysis. BMJ. February 16, 2009;338:b92. doi: 10.1136/bmj.b92.

Статья-источник

Medline абстракт 

 

*Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности – предиктор сердечно-сосудистых событий даже при очень низком холестерине липопротеидов низкой плотности.

Об эффективности современных стратегий повышения липопротеидов высокой плотности.

Изучение стратегии повышения холестерина липопротеидов высокой плотности.

Терапия статинами у больных с очень низким уровнем липопротеидов низкой плотности.

**Эффективность и безопасность статинов подтверждена мета-анализом всех современных испытаний.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow По данным систематического обзора, повышение уровня липопротеидов высокой плотности не приводит к снижению сердечно-сосудистого риска.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав