|
|
|
|
Как исключить тромбоз глубоких вен на уровне первичного амбулаторного звена? |
|
|
11.03.09
|
Клиническое подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей – одна из частых ситуаций в практике врача первичного звена медицинской помощи. Большинство таких пациентов направляются на дополнительные диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза ТГВ или легочной эмболии (ЛЭ). Однако, по имеющимся данным, в 80–90% случаев ТГВ не подтверждается, и, тем самым, затраты оказываются неоправданными.
Ранее группой голландских исследователей показано, что простое клиническое правило с дополнительным определением D-димера позволяет достаточно точно выделить лиц с низкой вероятностью ТВГ [1]. Согласно требованиям доказательной медицины, такое правило должно пройти проспективную проверку своей валидности, прежде чем применяться в реальной практике. Этой цели было посвящено исследование AMUSE (Amsterdam Maastricht Utrecht Study on thromboEmbolism).
Методы и ход исследования.
С марта 2005 г. по январь 2007 г. в исследовании согласились участвовать 300 врачей общей практики. Они включали всех последовательно обратившихся пациентов, у которых ТГВ был заподозрен на основании, по крайней мере, одного из следующих симптомов: отек нижней конечности, гиперемия или боль. Исключались больные моложе 18 лет, получавшие терапию антикоагулянтами или отказавшиеся от участия в исследовании. На приеме врач рассчитывал сумму баллов согласно разработанному правилу (таблица) и определял содержание D-димера в капиллярной крови с помощью быстрого качественного теста (Clearview Simplify, Inverness Medical, Bedford, United Kingdom). Результаты теста считались положительными, если через 10 минут вслед за контрольной появлялась вторая полоска.
Таблица. Правило для принятия клинического решения
Признак | Балл | Мужской пол | 1 | Использование гормональных контрацептивов | 1 | Активный рак в течение 6 месяцев | 1 | Хирургическая операция за последний месяц | 1 | Отсутствие травмы нижней конечности | 1 | Расширение венозных коллатералей на конечности | 1 | Разница в окружностях голеней ≥3 см, измеренных на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости | 2 | Положительный тест на D-димер | 6 |
Пациенты с суммой баллов ≤3 не получали антикоагулянтов и не направлялись на ультрасонографию. Больным с суммой баллов 4 и выше выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ). Диагноз ТГВ устанавливался, если одна из проксимальных вен нижней конечности не поддавалась компрессии.
Все участники исследования производили повторный визит к своему врачу через 5–9 суток. Наблюдение за пациентами продолжалось 3 месяца.
Первичным исходом исследования была частота симптомных событий венозного тромбоэмболизма (фатальная и нефатальная ЛЭ и ТГВ) в течение 3 месяцев.
Результаты.
В исследование было включено 1028 больных (средний возраст – 58 лет; мужчины – 37%). Подозрение на ТГВ основывалось, чаще всего, на боли в нижней конечности (87%) или ее отеке (78%).
500 пациентов (49%) имели сумму баллов 3 и менее. Тем самым, диагноз ТГВ был исключен, а эти больные не получили терапию антикоагулянтом и не направлялись на дополнительные исследования. За время наблюдения только у 7 (1,4%) из них развилось событие венозного тромбоэмболизма (ЛЭ – 2 случая; ТГВ – 5 случаев).
У 502 участников (49%) счет согласно правилу составил 4 балла и выше. При ультрасонографии диагноз ТГВ был подтвержден у 125 больных (25%). Среди 374 пациентов с нормальными данными УЗИ события венозного тромбоэмболизма за 3 месяца зафиксированы в 4 случаях (1,1%).
У остальных 26 участников не был соблюден протокол исследования (не рассчитана сумма баллов, или D-димер был измерен лабораторно, или определение D-димера оказалось неудачным). Всем эти пациентам была выполнена ультрасонография, у 2 больных (8%) установлен диагноз ТГВ.
Исследователи определили вероятность ТГВ при различных сценариях подсчета суммы баллов. У пациентов со счетом ≤3 баллов при использовании только клинических критериев (без определения D-димера) ТГВ будет пропущен у 9,6% больных. Если врач будет использовать только тест на D-димер (без клинических критериев) и в случае отрицательного результата не направит пациента на УЗИ, диагноз ТГВ будет пропущен в 3,4% случаев. У больных с суммой баллов ≥4, основанной только на клинических критериях, вероятность ТГВ составит 35,9%; у пациентов с суммой баллов ≥4 при нормальном D-димере – 23,5%, при положительном D-димере – 42,6%.
Выводы.
Исследование показало, что использование простого клинического правила, дополненного быстрым качественным тестом на D-димер, позволяет уже в условиях первичного амбулаторного звена с высокой точностью исключить диагноз ТГВ и, тем самым, необходимость дальнейшего обследования примерно половины пациентов с подозрением на данное заболевание.
К недостаткам исследования следует отнести его нерандомизированный дизайн (отсутствие контрольной группы) и диагностику последующих тромбоэмболических событий, основанную только на клинических симптомах.
Источник.
Büller H.R., ten Cate-Hoek A.J., Hoes A.W. et al. Safely Ruling Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care. Ann Intern Med. February 17, 2009;150:229-235.
Статья-источник Medline абстракт
1. Клинический диагноз тромбоза глубоких вен: на что ориентироваться? См. также: Правило для выявления больных с тромбоэмболией легочной артерии низкого риска. Диагностика и лечение венозного тромбоэмболизма в общеврачебной практике. Практические рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей. |
|
|
|
|
|
|
