Каприн Андрей Дмитриевич¹, зам.директора по научной работе, руководитель отделения урологии, профессор;
Фадеев Андрей Васильевич², врач уролог, кандидат медицинских наук; fadan66@mail.ru*
Нестеров Павел Владимирович³, врач уролог, кандидат медицинских наук;

¹²³Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий.

Абстракт.

По данным статистики, после ортотопической пластики мочевого пузыря,  поздние осложнения в виде резервуарно-прямокишечных свищей встречаются довольно редко; при анализе литературы нами были встречены лишь единичные сообщения о такого рода осложнениях. Приводим клиническое наблюдение возникновения свища между ортотопическим мочевым резервуаром и культей прямой кишки. Пациенту Л, 55 лет, был установлен клинический диагноз "рак средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4N0M0; прорастание опухоли в мочевой пузырь, левый семенной пузырек" и  выполнена комбинированная операции – резекция средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, дистального отдела сигмовидной кишки, цистпроставезикулэктомия с формированием ортотопического мочевого пузыря по методике Studer, двусторонняя подвздошнообтураторная лимфаденэктомия. Через 4 месяца после операции у больного диагностирован свищ между ортотопическим мочевым резервуаром и культей прямой кишки. Была выполнена двухэтапная  пластика свища.
  
Вступление.

Рак прямой кишки — распространенное заболевание и составляет 4–6% всех злокачественных опухолей человека. Во всем мире отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки, наиболее выраженный в экономически развитых странах [1]. В России рак прямой кишки занимает V место в структуре смертности населения от злокачественных новообразований после опухолей органов дыхания, желудка, молочной железы и ободочной кишки (Чиссов В.И. и соавт., 2002).  На фоне роста заболеваемости раком прямой кишки у 70–80% пациентов с впервые установленным диагнозом имеются распространенные формы опухолевого процесса. Из них у 10–31% опухоли прорастают в смежные органы (заднюю стенку влагалища, матку, предстательную железу, семенные пузырьки, заднюю стенку мочевого пузыря). У 25–55% больных распространенность опухолевого процесса служит причиной отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств. В тех случаях когда радикальное хирургическое лечение выполнимо зачастую ситуация диктует необходимость выполнения экзентерации таза [2]. Накопленный клинический опыт свидетельствует, что резекция или удаление прямой кишки вместе с вовлеченными в опухолевый процесс органами приводит к выздоровлению более 55% оперированных таким образом больных [3].
Критерий качества жизни пациента после проведенного лечения онкологического заболевания в настоящее время занимает второе место, уступая лишь основному показателю - выживаемости. Благодаря достижениям научно-технического прогресса все чаще в настоящее время в онкологии стали применяться комбинированные хирургические вмешательства. Применительно к описываемому случаю - экзентерация таза с ортотопической пластикой мочевого пузыря. Это значительно усложняет технику оперативного пособия, увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений.
По данным статистики, после ортотопической пластики мочевого пузыря,  поздние осложнения в виде резервуарно-прямокишечных свищей встречаются довольно редко: при анализе литературы нами были встречены лишь единичные сообщения о такого рода осложнениях [4,5,6]

Описание клинического случая.

Пациент Л, 55 лет, поступил в хирургическую клинику ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий 19-09-06 с жалобами на частый жидкий стул с примесью неизмененной крови, похудел за 3 месяца на 10 кг. При поступлении общее состояние удовлетворительное, периферические лимфоузлы не пальпируются. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Почки, печень, селезенка не пальпируются. Наружные половые органы развиты правильно. Органы мошонки без патологии. Per rectum: сфинктер прямой кишки тоничен, предстательная железа незначительно увеличена, туго-элластической консистенции, границы ее четкие, железа безболезненная, слизистая прямой кишки над железой подвижна, на высоте 8-10 см от ануса определяется плотная малоподвижная опухоль. Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи без отклонений от нормы.  ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки без особенностей. При рентгенологическом исследовании прямой кишки выявлено резкое сужение просвета кишки в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах, дистальной части сигмовидной кишки. Сужение обусловлено экзофитным образованием на широком основании. Просвет сужен до 1 см. Общая протяженность поражения кишки до 13 см. По данным колоноскопии получены следующие результаты: на расстоянии 10 см. от ануса определяется бугристое, мягкой консистенции, с некротизированной поверхностью, разрастание опухолевой ткани, циркулярно суживающее просвет кишки на протяжении более 10 см., выполнена биопсия. По данным гистологического исследования получен результат о наличии умереннодифференцированной аденокарциномы. По рузультатам компьютерной томографии органов малого таза получены следующие данные – в проекции прямой кишки, распространяясь на ректосигмоидный отдел и сигмовидную кишку, определяется опухоль неоднородной структуры  с неровными контурами, общими размерами 120х95 мм, с прорастанием мочевого пузыря в области задней стенки. Граница с левым семенным пузырьком отсутствует, последний увеличен до 19 мм. Данных за метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов в ходе предоперационного обследования получено не было. При исследовании функции верхних мочевых путей патологии выявлено не было. Пациенту был установлен следующий клинический диагноз: рак средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4N0M0 (прорастание опухоли в мочевой пузырь, левый семенной пузырек). 28-09-06 пациенту была выполнена операция – лапаротомия, формирование одноствольной сигмостомы. При ревизии органов малого таза, во время операции, выявлено: в брюшной полости выпота нет, в проекции прямой кишки, распространяясь на ректосигмоидный отдел и дистальный отдел сигмовидной кишки определяется опухоль неоднородной структуры, бугристая, малоподвижная, размерами около 12х10 см, опухоль прорастает брюшину переходной складки, заднюю стенку мочевого пузыря, распространяясь до шейки последнего, определяется инвазия опухоли в левый семенной пузырек. Опухоль признана нерезектабельной. Сформирована одноствольная сигмостома, операционная рана ушита послойно.  02-10-06 консилиум, в составе: директор ФГУ РНЦРР академик РАМН, д.м.н., профессор В.П. Харченко, зам. директора по хирургии д.м.н., профессор В.Д. Чхиквадзе, зам. директора по научной работе, руководитель отделения урологии, д.м.н., профессор А.Д. Каприн, заведующий отделением абдоминальной хирургии, к.м.н. А.Н.Елтышев, заведующий отделением реанимации и анестезиологии, к.м.н. С.В. Воскресенский, принял решение о выполнении комбинированной операции – резекции средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, дистального отдела сигмовидной кишки, цистпроставезикулэктомии с формированием ортотопического мочевого пузыря по методике Studer, двусторонняя подвздошнообтураторная лимфаденэктомия. 24-10-06 под комбинированным (эндотрахеальный  + эпидуральная анестезия) наркозом проведена описанная выше операция. Выполнена нижнее-срединная лапаратомия выделены и мобилизованы проксимальные отделы прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной кишки, мочевой пузырь, предстательная железа с семенными пузырьками, удалены единым блоком. Выполнена двусторонняя  подвздошнообтураторная лимфаденоэктомия. Культя прямой кишки ушита наглухо.  Выделен и мобилизован дистальный сегмент подвздошной кишки длинной около 50 см, непрерывность кишечника восстановлена анастомозом конец в конец. Сегмент кишки детубуляризирован, сформирован приводящий антиперестальтический сегмент, в который пересажены мочеточники. Наложен анастомоз между мочевым резервуаром и уретрой. Сформирован резервуар  низкого давления.  Мочеточники дренированы уретеральными катетерами, выведенными через контрапертуру передней брюшной стенки наружу (рис.1). Ортотопический мочевой резервуар дренирован посредством цистостомического дренажа и уретрального катетера Фоллея.

Рисунок 1. Передняя брюшная стенка, 8-е сутки после операции.

Длительность операции составила 10 ч. 30 мин., кровопотеря во время операции – 1000 мл. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. В отделении реанимации и интенсивной терапии пациент находился в течение 5 суток.  На 7 сутки послеоперационного периода уретральный катетер Фоллея отошел самостоятельно (баллон потерял целостность). На фоне наличия большого количества кишечной слизи в моче, цистостомический дренаж переодически прекращал функционировать, выполнялось его промывание физиологическим раствором. На 9 сутки послеоперационного периода пациент отметил выделения из зоны удаленной прямой кишки. Выполнена ретроградная цистография, по данным которой выявлен свищ между мочевым резервуаром и культей прямой кишки. Размер свищевого отверстия около 1,5 см. Была выполнена уретрография, при которой проходимость уретры сохранена, дистальный сфинктер уретры частично сохранен (рис.2,3).

Рисунок 2. Неоцистограмма (отмечается затек контрастного вещества через свищевой ход в культю прямой кишки).

Рисунок 3. Уретрограмма (уретра проходима на всем протяжении без признаков стенозирования). 

На 21 сутки после операции цистостомический дренаж был удален, восстановлен уретральный катетер. На фоне чего выделения из заднего прохода значительно уменьшились. По данным гистологического исследования № 23909-55-23963: изъязвленная умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки, прорастающая все слои стенки кишки с врастанием в жировую клетчатку, выраженная воспалительная инфильтрация в строме опухоли, очаговые некрозы опухолевой ткани, воспалительная инфильтрация с десмопластической реакцией в окружающей кишку жировой клетчатке, абсцессы в жировой ткани. Хроническая воспалительная инфильтрация и фиброз в паравезикальной клетчатке и прослойках мышечного слоя мочевого пузыря, с наличием очагов распадающейся опухоли и абсцессов. В слизистой мочевого пузыря картина хронического гнездного цистита. Комплексы опухоли в зоне семенных пузырьков, в предстательной железе картина нодозной железисто-мышечной гиперплазии, хронического простатита. В л/узлах выраженная реактивная гиперплазия, гистиоцитоз синусов, без метастазов. Края резекции кишки в пределах здоровых тканей.  Учитывая радикальность проведенного хирургического лечения дополнительное химио-лучевое лечение пациенту не было показано. Пациент был выписан под наблюдение онколога по месту жительства. 14-03-07 пациент повторно поступил в  хирургическую клинику ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий. При обследовании данных  за рецидив заболевания выявлено не было. Пациент чувствовал себя удовлетворительно. Беспокоили выделения из заднего прохода. Уретральный катетер переодически забивался кишечной слизью. При осмотре рer rectum протяженность культи прямой кишки составляла около 5-6 см, в куполе культи определялся свищевой ход размерами около 1,5 см, свободно пропускающий дистальную фалангу указательного пальца, при этом пальпаторно определялся баллон уретрального катетера Фоллея. Была предпринята попытка проведения рентгеноконтрастного исследования культи прямой кишки, при этом было отмечено поступления бариевой взвеси по уретральному катетеру. 16-05-07 была выполнена операция – пластика свища местными тканями из ректального доступа. На пятые сутки послеоперационного периода развился рецидив свища. Пациенту были даны рекомендации и он был выписан из отделения. 17-09-07 пациент был госпитализирован в отд. урологии ФГУ РНЦРР. При осмотре рer rectum култя прямой кишки значительно укорочена и сужена, в области верхушки культи определяется точечное свищевое отверстие размерами около 5 мм в диаметре. Пациенту была выполнена цистоскопия, с предварительно раздутым баллоном катетера Фоллея в культе прямой кишки. При осмотре мочевого резервуара в области задней стенки последнего, тотчас дистальнее сфинктера уретры определяется свищевое отверстие около 5 мм в диаметре, в котором определяется катетер Фоллея, введенный в культю прямой кишки. В полости мочевого резервуара отмечается наличие конкрементов желто-белого цвета, пластинчатой формы, максимальным размером до 2 см, количеством пять. При осмотре уретры наружный сфинктер сохранен, смыкается полностью (рис.4). Выполнена механическая литотрипсия. Осколки конкрементов отошли самостоятельно.  

Рисунок 4. Цистосокопия. - свищевое отверстие на задней стенке резервуара, в котором определяется катетер Фоллея; один из конкрементов в полости мочевого резервуара. 

25-10-07 выполнена повторная пластика свища местными тканями. Края свища иссечены, наложено послойно три ряда проленовых швов. Анус ушит (рис.5).