Ультразвуковое исследование (УЗИ) проксимальных вен нижних конечностей (бедренной, внутренней бедренной, подколенной) надежно исключает тромбоз в них, если демонстрирует их полную сжимаемость под действием компрессии датчиком. Если же вена при компрессии не сжимается, то с уверенностью можно говорить о ее тромбозе. Диагностика же дистальных вен (вен голени) с помощью УЗИ затруднена. Если тромбоз дистальных вен не распространяется на проксимальные вены (что происходит обычно в первую неделю от начала заболевания), то риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) весьма низок. Поэтому принято, что, если при клинических проявлениях тромбоза дистальных глубоких вен УЗИ не обнаруживает тромбов в проксимальных венах, то от терапии антикоагулянтами можно воздержаться на 1 неделю, после чего следует повторить УЗИ для исключения распространения тромбоза из дистальных вен в проксимальные. Одной из возможных методик диагностики тромбоза является тест на D-димеры - молекулы, которые циркулируют в крови при рассасывании тромба под действием фибринолитической системы. Авторы выдвинули 2 гипотезы: 1) у больных с подозрением на тромбоз глубоких вен отрицательные данные тест на D-димеры и УЗИ в отношении тромбоза проксимальных вен может сделать ненужным повторное УЗИ через 1 неделю; 2) при положительном анализе на D-димеры проведение венографии может надежно исключить или подтвердить тромбоз глубоких вен, что приведет к уменьшению случаев ТЭЛА при дальнейшем наблюдении. Для проверки этих гипотез ими было проведено данное исследование. Методы и ход исследования. В исследование включались больные с подозрением на первые эпизоды тромбоза глубоких вен, не получавшие полную дозу гепарина в течение >48 часов, длительную терапию варфарином, без симптомов ТЭЛА, без патологических признаков, по данным УЗИ проксимальных вен нижних конечностей и трифуркации вен голени. Работа проводилась в специализированных клиниках по лечению тромбозов при университетах Канады. 408 больных были рандомизированы на стратегию с тестом на D-димеры (SimpliRED, корпорация AGEN Biochemical, Австралия). Тест проводится с каплей крови, получаемой при пункции вены или при проколе кожи пальца и смешиваемой с реагентом в течение 2 минут. Реагент содержит биспецифические антитела - к цепи g D-димера и к эритроцитам. При повышенных концентрациях D-димеров в крови эти антитела вызывают агглютинацию эритроцитов больного (положительный результат теста). У пациентов с отрицательным результатом теста на D-димеры не проводили дальнейшего обследования и терапии антикоагулянтами. При положительном результате теста на D-димеры в тот же день проводили венографию. Если венография обнаруживала тромбоз, то больного лечили антикоагулянтами курсом не менее 3 месяцев. Если же тромбоз глубоких вен при венографии не выявлялся (нормальная или непригодная для диагностики картина), то не проводили дальнейшего обследования и терапии антикоагулянтами. 402 больных были рандомизированы на стратегию с УЗИ. Всем им проводили УЗИ проксимальных вен нижних конечностей – исходно и через 1 неделю. Антикоагулянты назначали лишь в тех случаях, когда при повторном УЗИ обнаруживался тромбоз. С больными связывались по телефону или их обследовали в клинике через 3 и 6 месяцев, чтобы установить, имели ли место у них за этот период случаи ТЭЛА или кровотечения. Случаи тромбоза глубоких вен за указанный срок наблюдения диагностировали с помощью УЗИ проксимальных вен, при его неинформативности – с помощью венографии. ТЭЛА подтверждали с помощью вентиляционно-перфузионного сканирования легких, при необходимости – с помощью 2-сторонней венографии и ангиографии легких. В указанный срок наблюдения не применяли тест на D-димеры. Результаты. Результат теста с D-димерами был отрицательным у 309 (76%) из 408 больных. Отрицательный результат теста с D-димерами позволил достоверно прогнозировать отсутствие венозной тромбоэмболии при последующем 6-месячном наблюдении (отрицательная прогностическая значимость 99,0%). Тест с D-димерами оказался положительным у 99 (24%) из 408 больных. Венография проведена у 84 из них: тромбоз глубоких вен диагностирован у 19 пациентов, нормальными были данные венографии у 58 больных, диагностической информации не получено у 7. Никто из больных с положительным результатом теста с D-димерами, у которых при венографии тромбоза выявлено не было, не получал антикоагулянтов. 18 из 19 больных, у которых венография обнаружила тромбоз, получили курс антикоагулянтов, у 1 больного установлен кава-фильтр. Из 404 пациентов с адекватным наблюдением в течение последующих 6 месяцев у 9 (2,2%) имела место симптомная венозная тромбоэмболия, причем у 2 – смертельная ТЭЛА. В группе рандомизированных на стратегию с тестом на D-димеры, не зафиксировано ни одного случая кровотечения. В нарушение протокола у 3 больных, рандомизированных на стратегию с УЗИ, в день поступления проведена венография, которая у 1 из них выявила тромбоз проксимальных глубоких вен. 1 больной вернулся в клинику, не дожидаясь 1-недельного срока после первого УЗИ, так как у него не проходили симптомы со стороны нижней конечности. При венографии у него также обнаружены признаки тромбоза проксимальных глубоких вен. Через 1 неделю после поступления повторное УЗИ проведено у 350 (88%) из 402 пациентов данной группы, при этом тромбоз глубоких вен выявлен у 3 больных (0,9%). Никто из пациентов с нормальными данными повторного УЗИ или из тех, кому повторное УЗИ проведено не было, не получал антикоагулянтов. Из 3 больных с диагнозом тромбоза по данным повторного УЗИ двое сначала пролечены гепарином или низкомолекулярным гепарином, и все 3 получали варфарин минимум 3 месяца. Из 397 пациентов с адекватным наблюдением в течение последующих 6 месяцев у 3 (0,8%) имела место симптомная венозная тромбоэмболия, в добавление к 2 подобным случаям на 1 неделе (в сумме – 1,3%). Выявлен 1 случай фатального кровоизлияния в мозг (этот пациент не получал антикоагулянтов). Частота тромбоэмболий достоверно не различалась среди больных обеих групп, у которых первоначально тромбоз глубоких вен не был диагностирован. Выводы. 2 указанных стратегии ведения больных с подозрением на тромбоз глубоких вен по безопасности и эффективности не отличаются существенно друг от друга. Источник. C. Kearon et al. A randomized trial of diagnostic strategies after normal proximal vein ultrasonography for suspected deep venous thrombosis: D-dimer testing compared with repeated ultrasonography. Ann Intern Med Apr. 5, 2005;142: 490-496. |