Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

D-димер в сравнении с повторной эхографией при подозрении на тромбоз глубоких вен. Печатать
18.04.05
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проксимальных  вен нижних конечностей (бедренной, внутренней бедренной, подколенной) надежно исключает тромбоз в них, если демонстрирует их полную сжимаемость под действием компрессии датчиком. Если же вена при компрессии не сжимается, то с уверенностью можно говорить о ее тромбозе. Диагностика же дистальных вен (вен голени) с помощью УЗИ затруднена. Если тромбоз дистальных вен не распространяется на проксимальные вены (что происходит обычно в первую неделю от начала заболевания), то риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) весьма низок.

Поэтому принято, что, если при клинических проявлениях тромбоза дистальных глубоких вен УЗИ не обнаруживает тромбов в проксимальных венах, то от терапии антикоагулянтами  можно воздержаться на 1 неделю, после чего следует повторить УЗИ для исключения распространения  тромбоза из дистальных вен в проксимальные.

Одной из возможных методик диагностики тромбоза является тест на D-димеры -  молекулы, которые циркулируют в крови при рассасывании тромба под действием фибринолитической системы.

Авторы выдвинули 2 гипотезы: 1) у больных с подозрением на тромбоз глубоких вен отрицательные данные тест на D-димеры и УЗИ в отношении тромбоза проксимальных вен может сделать ненужным повторное УЗИ через 1 неделю; 2) при положительном анализе на D-димеры проведение венографии  может надежно исключить или подтвердить тромбоз глубоких вен, что приведет к уменьшению случаев ТЭЛА при дальнейшем наблюдении.  Для проверки этих гипотез ими было проведено данное исследование.

Методы и ход исследования.

В исследование включались больные с подозрением на первые эпизоды тромбоза глубоких вен, не получавшие полную дозу гепарина в течение >48 часов, длительную терапию варфарином, без симптомов ТЭЛА,  без патологических признаков,  по данным УЗИ проксимальных вен нижних конечностей и трифуркации вен голени. Работа проводилась в специализированных клиниках по лечению тромбозов при университетах Канады.

408 больных были рандомизированы на стратегию с тестом на D-димеры (SimpliRED, корпорация AGEN Biochemical, Австралия). Тест проводится с каплей крови, получаемой при пункции вены или при проколе кожи пальца и смешиваемой с реагентом в течение 2 минут. Реагент содержит биспецифические антитела -  к цепи g D-димера и к эритроцитам. При повышенных концентрациях D-димеров в крови эти антитела вызывают агглютинацию эритроцитов больного (положительный результат теста). У пациентов с отрицательным результатом теста на D-димеры не проводили дальнейшего обследования и терапии антикоагулянтами. При положительном результате теста на D-димеры в тот же день проводили венографию.  Если венография обнаруживала тромбоз, то больного лечили антикоагулянтами курсом не менее 3 месяцев. Если же тромбоз глубоких вен при венографии не выявлялся (нормальная  или непригодная для диагностики картина), то не проводили дальнейшего обследования и терапии антикоагулянтами.

402 больных были рандомизированы на стратегию с УЗИ. Всем им проводили УЗИ проксимальных вен нижних конечностей – исходно и через 1 неделю. Антикоагулянты назначали лишь в тех случаях, когда при повторном УЗИ обнаруживался тромбоз.

С больными связывались по телефону или их обследовали в клинике через 3 и 6  месяцев, чтобы установить, имели ли место у них за этот период случаи ТЭЛА или кровотечения. Случаи тромбоза глубоких вен за указанный срок наблюдения диагностировали с помощью УЗИ проксимальных вен, при его неинформативности – с помощью венографии. ТЭЛА подтверждали с помощью вентиляционно-перфузионного сканирования легких, при необходимости – с помощью 2-сторонней венографии  и ангиографии легких. В указанный срок наблюдения не применяли тест на D-димеры.

Результаты.

Результат теста с D-димерами был отрицательным у 309 (76%)  из 408 больных. Отрицательный результат теста с D-димерами позволил достоверно прогнозировать отсутствие венозной тромбоэмболии при последующем 6-месячном наблюдении (отрицательная прогностическая значимость 99,0%).  Тест с D-димерами оказался положительным у 99 (24%) из 408 больных. Венография проведена у 84 из них: тромбоз глубоких вен диагностирован у 19 пациентов, нормальными были данные венографии у 58 больных,  диагностической информации не получено у 7. Никто из больных с положительным результатом теста с D-димерами, у которых при венографии тромбоза выявлено не было, не получал антикоагулянтов. 18 из 19 больных, у которых венография обнаружила тромбоз,  получили курс антикоагулянтов, у 1 больного установлен кава-фильтр. Из 404 пациентов с адекватным наблюдением в течение последующих 6 месяцев у 9 (2,2%) имела место симптомная венозная тромбоэмболия, причем у 2 – смертельная ТЭЛА. В группе рандомизированных на стратегию с тестом на D-димеры, не зафиксировано ни одного случая кровотечения.

В нарушение протокола у 3 больных, рандомизированных на стратегию с УЗИ, в день поступления проведена венография, которая у 1 из них выявила тромбоз проксимальных глубоких вен. 1 больной вернулся в клинику, не дожидаясь 1-недельного срока после первого УЗИ, так как у него не проходили симптомы со стороны нижней конечности. При венографии у него также обнаружены признаки тромбоза проксимальных глубоких вен. Через 1 неделю после поступления повторное УЗИ проведено у 350 (88%) из 402 пациентов данной группы, при этом тромбоз глубоких вен выявлен у 3 больных (0,9%). Никто из пациентов с нормальными данными повторного УЗИ или из тех, кому повторное УЗИ проведено не было, не получал антикоагулянтов. Из 3 больных с диагнозом тромбоза по данным повторного УЗИ двое сначала пролечены гепарином или низкомолекулярным гепарином, и все 3 получали варфарин минимум 3 месяца. Из 397 пациентов с адекватным наблюдением в течение последующих 6 месяцев у 3 (0,8%) имела место симптомная венозная тромбоэмболия, в добавление к 2 подобным случаям на 1 неделе (в сумме – 1,3%). Выявлен 1 случай фатального кровоизлияния в мозг (этот пациент не получал антикоагулянтов).

Частота тромбоэмболий достоверно не различалась среди больных обеих групп, у которых первоначально тромбоз глубоких вен не был диагностирован.

Выводы.

2 указанных стратегии ведения больных с подозрением на тромбоз глубоких вен по безопасности и эффективности не отличаются существенно друг от друга.

Источник.

C. Kearon et al. A randomized trial of diagnostic strategies after normal proximal vein ultrasonography for suspected deep venous thrombosis: D-dimer testing compared with repeated ultrasonography. Ann Intern Med Apr. 5, 2005;142: 490-496.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow D-димер в сравнении с повторной эхографией при подозрении на тромбоз глубоких вен.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав