|
|
|
|
Выбор времени родоразрешения – потенциально важный фактор для выживания младенцев с врождённой диафрагмальной грыжей. |
|
|
18.03.09
|
Пренатальная диагностика врождённой диафрагмальной грыжи (ВДГ) позволяет проводить родоразрешение в определённом гестационном возрасте (ГВ). Оптимальный ГВ для рождения младенцев с пренатально диагностированной ВДГ (ПДВДГ) не известен.
Целью настоящего исследования стала проверка гипотезы о том, что дети с ПДВДГ, родившиеся в 37 - 38 недель беременности, по сравнению родившимися в 39 - 41 неделю лучше выживают и им реже требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
Методы и ход исследования.
По электронным базам данных с января 1995 г. по декабрь 2006 г. (> 65 перинатальных центров) в США было проведено ретроспективное исследование всех доношенных (от 370/7 до 41 6/7 недель беременности) младенцев с ПДВДГ без других тяжёлых врожденных пороков или синдромов. Ранние своевременные роды (РСР) были определены как роды от 370/7 до 386/7 недель беременности, поздние своевременные роды (ПСР) - от 390/7 до 416/7 недель.
Первичными результатами были выживание до выписки из больницы или перевода в другое учреждение и использование ЭКМО. Вторичные результаты включали выживание без ЭКМО; выживание, если ЭКМО применялась; продолжительность искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ; дни), ЭКМО лечения (часы) и длительность госпитализации до выписки или перевода в другую больницу (дни).
Результаты.
В течение периода изучения было зарегистрировано 2467 доношенных младенцев с ВДГ и без других тяжёлых врожденных аномалий или синдромов. Из них 1222 ребёнка (50%) были с ПДВДГ и 628 - имели доступные данные относительно метода родоразрешения. Частота выживания пациентов с ПДВДГ была ниже, чем у детей с ВДГ, диагностированной после рождения (70,5% против 82,6%; P < 0,0001). Плановое кесарево сечение (ПКС) было самым частым методом родоразрешения (33,1%) и чаще выполнялось в группе с РСР, чем в группе с ПСР. Среди популяции изучения (628 пациентов) ЭКМО использовалась у 227 (36,1%) детей, и 338 (53,8%) выживших новорождённых были без ЭКМО. У детей с РСР вес при рождении (ВР) был меньше, чем у новорождённых с ПСР. Они чаще были женского пола, не черной расы и рождались путём ПКС.
Частота выживания была связана с ВР. Пациенты с ВР ≥ 3,1 кг по сравнению с детьми с ВР < 3,1 кг имели большую вероятность выжить (75,5% против 64,3%; отношение рисков [ОР]: 1,71; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,21 – 2,42). Наблюдалась тенденция к большей частоте выживания при РСР против ПСР (72,6% против 67,1%; P = 0,13). Мужской пол и ПКС были связаны с меньшим использованием ЭКМО. Черная раса по сравнению с другими расами была связана с низкой частотой выживания и большим использованием ЭКМО.
Для определения влияния таких независимых факторов, как гестационный возраст (ГВ), ВР, ПКС, раса, пол и др., они были включены в многомерный анализ для оценки выживания, использования ЭКМО или выживания без ЭКМО. РСР против ПСР (ОР: 1,57; 95% ДИ: 1,07 – 2,31) и больший ВР (ОР: 2,23; 95% ДИ: 1,50 -3,35) были независимо связаны с выживанием. ПКС не было связано с большей частотой выживания, но по сравнению с другими методами родоразрешения было связано с меньшим использованием ЭКМО (ОР: 0,55; 95% ДИ: 0,38 – 0,80) и большей частотой выживания, если ЭКМО использовалась (ОР: 1,46; 95% ДИ: 1,02 – 2,09). Мужской пол не был связан с большей частотой выживания, но был связан с меньшим применением ЭКМО и тенденцией к большей частоте выживания без ЭКМО.
Эффект влияния меньшего ГВ и большего ВР был оценен с учётом страт ГВ (37 - 38 против 39 - 41 неделя) и ВР (≥ 3,1 против < 3,1 кг). Дети, родившиеся при РСР с ВР ≥ 3,1 кг, имели самую большую частоту выживания (80,0%), наименьшее использование ЭКМО (33,6%) и самую большую частоту выживания без ЭКМО (60,7%). Младенцы с ВР < 3,1 кг при РСР против ПСР имели большую частоту выживания (67,7% против 58,1%; P < 0,05); у пациентов с ВР ≥ 3,1 кг при РСР по сравнению с ПСР отмечалась тенденция к большей частоте выживания (80,0% против 72,2%; P = 0,09). Хотя выживание пациентов изучения было связано и с РСР, и с большим ВР, лучшее выживание больше было связано с двумя, чем с любым одним фактором. Младенцы с ВР ≥ 3,1 кг при РСР имели достоверно большую частоту выживания без ЭКМО, чем при ПСР. Среди младенцев, получивших ЭКМО, у пациентов с РСР по сравнению с младенцами с ПСР была тенденция к большей частоте выживания (РСР: 57 из 114 младенцев, 50,0%; ПСР: 45 из 113 младенцев, 40,0%; P < 0,14).
Преимущества РСР против ПСР наблюдались у детей, которые были с ПДВДГ и родились путём ПКС. Среди пациентов, родившихся путём ПКС с ВР ≥ 3,1 кг, дети с РСР против младенцев с ПСР имели большую частоту выживания (82,3% против 68,1%; P < 0,09), им реже требовалась ЭКМО (22,6% против 42,6%; P < 0,05), они чаще выживали, если ЭКМО использовалась (69,4% против 51,1%; P < 0,05). В пределах каждой страты ВР дети с РСР против ПСР имели большую частоту выживания, меньшее использование ЭКМО и большую частоту выживания без ЭКМО. Частота выживания у детей, родившихся путём ПКС при ВР < 3,1 кг и РСР, в сравнении с детьми с ВР ≥ 3,1 кг и ПСР была подобна, но у них отмечалась тенденция к меньшему использованию ЭКМО и лучшему выживанию без ЭКМО.
У выживших детей продолжительность пребывания в больнице, эндотрахеальной интубации, ЭКМО и время достижения полного энтерального кормления не имели значительных различий между группами. Медиана Apgar оценки, наличие респираторного дистресс-синдрома, характеристики ВДГ и тип ИВЛ не отличались между группами с РСР и ПСР.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что выбор времени родоразрешения является независимым и потенциально важным фактором для выживания детей с ПДВДГ.
По мнению авторов, у детей с ПДВДГ без других серьёзных врождённых пороков раннее родоразрешение при доношенной беременности может дать преимущества для выживания.
Ограничениями настоящего исследования были его ретроспективный и не рандомизированный характер, возможная недооценка истинной частоты выживания младенцев с ВДГ, отсутствие данных по отдельным центрам лечения, а также ограниченность размеров для подгрупп изучения.
Авторы считают, что перед внедрением РСР против ПСР необходимо проведение дополнительного, предпочтительно рандомизированного, контролируемого исследования плановых РСР против выжидающего ведения беременности с ПДВДГ. Кроме того, необходимо дополнительное исследование наблюдавшихся различий в частоте выживания младенцев черной и иной расы.
Источник.
Timothy P. Stevens et al. Timing of delivery and survival rates for infants with prenatal diagnoses of congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics. February 2009; 123(2): 494-502. Статья-источник. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Неонатология Выбор времени родоразрешения – потенциально важный фактор для выживания младенцев с врождённой диафрагмальной грыжей.
|
|
|
|
|
