|
|
|
|
Интенсивный контроль гликемии в рамках нормальных возрастных значений улучшает краткосрочные прогнозы у детей с критическими состояниями, результаты рандомизированного контролируемого исследования. |
|
|
18.03.09
|
Ранее во многих исследованиях была показана взаимосвязь между гипергликемией и неблагоприятным исходом при критических состояниях, как у взрослых, так и у детей. Также в ряде исследований было показано, что поддержание нормогликемии с помощью инфузии инсулина снижает смертность взрослых пациентов хирургических ОРИТ. При этом одно исследование среди взрослых пациентов с тяжелым сепсисом было досрочно остановлено, в связи с высокой частотой развития опасной гипогликемии у пациентов группы интенсивного контроля гликемии. В педиатрических ОРИТ рандомизированных контролируемых исследований по интенсивному контролю гликемии не проводилось, в то время как гипергликемия встречается там достаточно часто. Более чем у 80% пациентов отмечается повышение уровня глюкозы свыше 6,1 ммоль/л, более чем у 60%, регистрируется повышение уровня гликемии свыше 8,3 ммоль/л и более чем у 30% концентрация глюкозы крови превышает 11,1 ммоль/л. Степень гипергликемии коррелирует с риском органной недостаточности, длительностью пребывания в ОРИТ и смертностью. Группа исследователей из Бельгии провели исследование для того, чтобы проверить гипотезу о том, может ли улучшить исход у пациентов педиатрических ОРИТ интенсивный контроль гликемии в возрастных рамках.
Методы и ход исследования.
В исследование включались все дети от 0 до 16 лет, поступавшие в педиатрическое ОРИТ Университетского госпиталя Лейвена (Бельгия). Критериями исключения были: длительность пребывания в ОРИТ менее 24 часов, невозможность частого контроля уровня глюкозы крови и инкурабельный статус пациентов до поступления в ОРИТ. Исследование было выполнено в дизайне проспективного рандомизированного контролируемого одноцентрового. Пациенты были рандомизированы на две равные группы: группу традиционного контроля гликемии и группу интенсивного контроля гликемии. В группе традиционного контроля постоянную инфузию инсулина начинали только в тех случаях, когда уровень глюкозы в крови превышал 11,9 ммоль/л и дозы инсулина подбирались реанимационными сестрами таким образом, чтобы удерживать уровень глюкозы крови в рамках от 10 до 11,9 ммоль/л. При снижении уровня глюкозы менее 10 ммоль/л, инфузия инсулина прекращалась. В группе интенсивного контроля, инфузия инсулина проводилась таким образом, чтобы достигнуть целевых возрастных значений нормогликемии. С целью большей безопасности и упрощения контроля, авторами были обозначены 2 режима контроля гликемии. Для детей от 0 до 1 года, были заданы целевые рамки гликемии 2,8 - 4,4 ммоль/л, а для детей от 1 года до 16 лет - 3,9 - 5,9 ммоль/л. Эти значения несколько выше нормальных возрастных, поскольку авторы сочли такой режим контроля гликемии более безопасным. После перевода из ОРИТ изучаемое вмешательство прекращалось. Инфузия инсулина проводилась со скоростью 0,1 ЕД/кг/час после первого определения уровня гликемии свыше верхней границы целевого значения и со скоростью 0,2 ЕД/кг/час после первого определения уровня гликемии, дважды превышающего нормальные значения. Скорость введения инсулина могла быть увеличена до 1 ЕД/кг/час, по необходимости.
Инфузия инсулина останавливалась у детей до 1 года если уровень глюкозы крови снижался ниже 2,8 ммоль/л и ниже 3,9 ммоль/л у летей старшего возраста. При выявлении гипогликемии менее 1,7 ммоль/л у детей до 1 года и 2,2 ммоль/л у детей старше 1 года, пациентам вводился 50% раствор глюкозы в дозе 1мл/кг. Забор крови, определение уровня гликемии и коррекция дозы инсулина выполнялись палатными сестрами ОРИТ.
Энтеральное питание дети получали в виде стандартной нутритивной формулы через назогастральный зонд или в виде грудного молока (дети до 1 года, если это было возможно). На пероральный прием пищи пациенты переводились сразу, как только это становилось безопасным. Пациенты, которые не могли получать энтеральное питание, получали парентеральное питание в виде смеси 20% глюкозы, аминокислот, и с 4 суток, жировых эмульсий.
У всех включенных в исследование пациентов фиксировались основные демографические и клинические показатели, включая оценку на первый день пребывания в ОРИТ по Педиатрической Логистической шкале Органной Дисфункции (PELOD, http://www.sfar.org/scores2/pelod2.html), по модифицированной Педиатрической шкале Риска Смертности (PRISM, http://www.sfar.org/scores2/prism2.html), из которой специально для исследования была исключена оценка уровня глюкозы и по Шкале Оценка Риска для Хирургии Врожденных Пороков Сердца (RACHS, http://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/jtcs;123/1/110). У всех детей, включенных в исследование, фиксировалось развитие инфекционных осложнений. При неблагоприятном исходе, фиксировалась основная причина смерти.
Исходные показатели и показатели исхода сравнивались при помощи t-теста Стьюдента, повторных сравнений ANOVA, теста хи-квадрат и теста Манна-Уитни. Кумулятивный риск смертности в ОРИТ оценивался с помощью анализа Каплана-Майера. Отношение шансов для смертности оценивалось с помощью логистического регрессионного анализа.
Результаты.
В исследование были включены 700 пациентов, которые были рандомизированы в одну из двух групп: группу традиционного контроля гликемии (n = 351) и в группу интенсивного контроля гликемии (n = 349). Обе изучаемые группы имели высокую степень соответствия друг другу по основным клинико-лабораторным характеристикам. Почти половина из включенных пациентов были младше 1 года. Три четверти пациентов поступили в отделение после кардиохирургических операций по поводу врожденных пороков сердца. 259 (82%) младенцев и 279 (73%) детей старше 1 года имели гипергликемию при поступлении. 207 (59%) пациентов в группе традиционной терапии и 194 (56%) в группе интенсивного контроля могли усваивать, по крайней мере, частичное энтеральное питание.
Средняя утренняя концентрация глюкозы была выше в группе традиционной терапии у младенцев (6,4 [СО 1,2] ммоль/л против 4,8 [1,2] моль/л, p < 0,0001) и у детей старше 1 года (8,2 [3,3] ммоль/л моль/л против 5,3 [1,1], p < 0,0001). В группе интенсивного контроля инсулин получал почти каждый пациент 345 (99%), в то время как в группе традиционного контроля инсулин получали 163 (46%) пациентов. В среднем, в течение всего времени пребывания в ОРИТ использованные дозы инсулина были выше, а уровни гликемии ниже в группе интенсивного контроля (в обоих случаях, p < 0,0001).
В группе интенсивного контроля гликемии отмечалась меньшая продолжительность пребывания в ОРИТ (p = 0,017) и меньшая потребность гемодинамической поддержке (фармакологической и механической) (p = 0,004). Продолжительность искусственной вентиляции существенно не различалась между группами. Также в группе изучаемого вмешательства отмечался более низкий уровень маркеров раннего повреждения миокарда, таких как тропонин, через 12 - 18 часов после рандомизации (0,011) и уровень лактата сыворотки (p < 0,0001). Клинические показатели функции почек и печени значимо не различались между группами.
Гипогликемия (< 2,2 ммоль/л) отмечалась у 87 (25%) пациентов в группе интенсивного контроля (70 младенцев и 17 детей старше 1 года) и у 5 (1%) в группе традиционного контроля (трое новорожденных и 2 ребенка старше 1 года) (p < 0,0001). Снижение уровня глюкозы крови менее 1,7 ммоль/л отмечалось у 17 пациентов (5%) в группе интенсивного контроля гликемии (15 детей младше 1 года и двое детей старшего возраста) и у трех детей в группе традиционного контроля (двое младенцев и один ребенок старше 1 года), (p = 0,001). Гипогликемия была корригирована в течение 1 часа у 82 (89%) пациентов; в течение 2 часов - у 89 (97%) детей. У одного из детей гипогликемия совпала по времени с развитием аритмии. Ни у одного из пациентов не отмечалось судорог или неблагоприятного исхода, связанного с гипогликемией.
В группе интенсивного контроля гликемии умерли 9 (2,6%) пациентов против 20 (5,7%) в группе традиционной терапии (p = 0,038) (нескорректированное отношение шансов 0,44 [95% ДИ 0,19 - 0,97]; p = 0,043). Скорригированное по исходным факторам риска, отношение шансов составило 0,28 (95% ДИ 0,09 - 0,79; p = 0,016). Post-hoc анализ показал, что интенсивная инсулинотерапия снижала смертность с 4,3% до 1,5% у пациентов, получавших энтеральное питание и с 7,6% до 3,8% у пациентов, не получавших энтеральное питание. В группе изучаемого вмешательства отмечалось меньше неблагоприятных исходов, связанных с неврологическими причинами и легочным дистресс-синдромом. Уровень смертности, связанной с кардиальными причинами значимо не различался между группами.
Пациенты, у которых отмечались эпизоды гипогликемии имели риск смертности 6,5%, по сравнению с 3,8% среди остальных пациентов (Отношение шансов 1,7 [95% ДИ 0,7 – 4,4]; p=0•225). После уравновешивания групп по основным предрасполагающим факторам риска с помощью множественной логистической регрессии, гипогликемия не являлась независимым предиктором смертности (определенная как < 2,2 ммоль/л: отношение шансов 1,7 [95% ДИ 0,3 - 8,1], p = 0,52; определенная как < 1,7 ммоль/л: отношение шансов 2,9 [0,4 - 21,7], p = 0,29).
Выводы.
Авторы исследования делают вывод, что контроль глюкозы в рамках возрастных нормальных значений может быть связан с лучшими краткосрочными показателями исхода в педиатрических ОРИТ. Влияние вмешательства на долгосрочные показатели исхода требует дополнительного изучения.
Источник.
Vlasselaers D, Milants I, Desmet L, et al. Intensive insulin therapy for patients in paediatric
intensive care: a prospective, randomised controlled study. Lancet 2009; 373: 547–56. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Интенсивная терапия Интенсивный контроль гликемии в рамках нормальных возрастных значений улучшает краткосрочные прогнозы у детей с критическими состояниями, результаты рандомизированного контролируемого исследования.
|
|
|
|
|
