Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Выживаемость реанимационных больных с ВИЧ-инфекцией улучшается, пневмоцистная пневмония встречается реже. Печатать
18.03.09
Больные ВИЧ-инфекцией составляют существенную долю в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильных клиник. Прогресс в лечении этой категории пациентов начался с 1996 г. с внедрением антиретровирусной терапии (АРТ). Со временем структура диагнозов, с которыми ВИЧ-инфицированные попадают в ОРИТ, меняется, меняются и исходы. Этот процесс на примере Общей больницы г. Сан-Франциско (San Francisco General Hospital, 375 коек, из них 30 реанимационных), в котором исторически проживает большая популяция ВИЧ инфицированных,  изучает группа американских ученых. Результаты их уже шестого исследования на эту тему, проведенного Dr. Krista Powell et al. из университета штата Калифорния, опубликованы в журнале Chest за январь 2009 г.
Методы и ход исследования.
В исследование включались больные с ВИЧ-инфекцией, госпитализированные в ОРИТ на протяжении 2004–2006 гг. Отбор производился ретроспективно, при помощи компьютерной базы данных. Анализировали клинико-демографические показатели, подсчет CD4, вирусную нагрузку (ВН), уровень альбумина, потребность в ИВЛ, подсчет по шкале APACHE II. Основная конечная точка – выживание до выписки из стационара.
Результаты.
Всего идентифицированы 281 больной и 311 госпитализаций ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ. Больше одного раза за пять лет исследования попадали в больницу 25 (9%) больных. Мужчин в когорте было 79,7%, представителей белой расы – 40,9%. Основные пути заражения: внутривенная наркомания в анамнезе – 55,6%, мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами (МСМ) – 17,7%. В год попадали в ОРИТ от 50 (2000 г.) до 75 (2002 г.) ВИЧ-инфицированных.
Основной причиной госпитализации остается дыхательная недостаточность (ДН), однако с каждым годом доля больных с ДН снижается: с 52% в 2000 г. до 34% в 2004 г. (p = 0,02). Значимо снизилась доля больных с пневмоцистной пневмонией (ПП):  с 24% в 2000 г. до 9% в 2004 г. (p = 0,003). Выживаемость в стационаре улучшилась с 58% (2000 г.) до 77% (максимум, 2003 г.). При этом доля больных, получавших АРТ, оставалась прежней. АРТ к моменту госпитализации получали 101 из 306 больных (33%), включая шестерых, которые были госпитализированы в ОРИТ из-за осложнений АРТ. По возрасту, полу, этническому происхождению и факторам риска заражения ВИЧ различий между получавшими и не получавшими АРТ не было. Больные на АРТ чаще страдали ПП (28,3% против 17,6%), другими оппортунистическими инфекциями (ОИ) (68,7% против 62,3%), злокачественными новообразованиями (22,0% против 8,5%) (оба p < 0,05). Зато подсчёт CD4 у больных на АРТ был выше (141 против 95 клеток/мкл; p = 0,021), а ВН ниже (3,71 против 4,81 логарифма копий/мл; p < 0,001); выше был и уровень альбумина. Содержание лактата плазмы и подсчет по шкале APACHE II не различались.
ВИЧ-ассоциированные заболевания служили причиной госпитализации у 21% больных, две трети из них были с ПП. Среди больных на АРТ ВИЧ-ассоциированных заболеваний было меньше: 12% против 25% (p = 0,008). ПП имела место у 3% больных на АРТ и у 19% не получавших АРТ. Всего из 42 больных с ПП АРТ получали трое (7%).
Самой частой причиной госпитализации в ОРИТ была ДН – 42%; у больных на АРТ – 40%, не на АРТ – 44% (статистические различия не значимы). Чаще всего ДН развивалась вследствие ПП – 28% случаев; 8% – среди получавших АРТ и 38% – среди не получавших АРТ (p = 0,002). ПП была самой частой причиной развития ДН среди не принимавших АРТ. Среди больных на АРТ ДН чаще всего была обусловлена хроническими обструктивными заболеваниями легких.
На втором месте среди причин госпитализации в ОРИТ у больных на АРТ были кровотечения, травмы, операции (взятые вместе – 28%). Среди больных не на АРТ на втором месте был сепсис (22%). В 40% случаев этиология сепсиса осталась неизвестной. Пневмококковая и стафилококковая инфекции отвечали за 8% и 13% госпитализаций по поводу сепсиса. Среди идентифицированных возбудителей сепсиса чаще встречались грамотрицательные палочки (18%).
Общая выживаемость ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ за 2000–2004 гг. составила 69% и не зависела от приема АРТ. Самая высокая летальность отмечена у больных с ДН, ПП, кровотечениями из ЖКТ. Тем не менее при всех диагнозах выживаемость превышала 50%.
В однофакторном анализе возраст, пол, прием АРТ, подсчет CD4, ВН, профилактика ПП на выживаемость не влияли. По сравнению с группой МСМ инъекционные наркоманы и больные с другими факторами риска ВИЧ умирали реже. Лучше была выживаемость у пациентов с более высоким альбумином сыворотки крови и низким баллом по шкале APACHE II. Хуже выживали больные, нуждавшиеся в ИВЛ, больные с ПП и больные с ДН.
В многофакторном анализе с лучшей выживаемостью ассоциировались более высокий уровень альбумина (скорректированное отношение шансов [ОШ] – 2,08; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,41–3,06; p = 0,002) и отсутствие инвазивной ИВЛ (ОШ – 6,11; 95% ДИ 2,73–13,72; p < 0,001). При включении в многофакторный анализ балла по APACHE и исключения потребности в инвазивной ИВЛ и уровня альбумина, только меньший подсчет по APACHE II остался фактором, независимо предсказывавшим лучшую выживаемость.
Выводы.
Это исследование показало, что эпидемиология ВИЧ-инфекции в ОРИТ изменяется: ДН – главная причина госпитализации в ОРИТ стала встречаться реже, меньше стало больных с ПП, меньше доля других СПИД-ассоциированных заболеваний. Выживаемость реанимационных больных с ВИЧ инфекцией улучшается. Лучшие исходы ассоциировались с более высоким уровнем альбумина и отсутствием потребности в  ИВЛ.
Источник.
Krista Powell et al. Survival for Patients With HIV Admitted to the ICU Continues to Improve in the Current Era of Combination Antiretroviral Therapy. Chest 2009;135;11-17. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Выживаемость реанимационных больных с ВИЧ-инфекцией улучшается, пневмоцистная пневмония встречается реже.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав