Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST терапия прасугрелем после стентирования оказалась более эффективной, чем стандартное лечение клопидогрелем. Печатать
25.03.09
Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и тиенопиридином является основой вторичной сердечно-сосудистой профилактики, особенно у пациентов, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) с имплантацией стента. Новый тиенопиридин третьего поколения прасугрель уже продемонстрировал свое превосходство над клопидогрелем после ЧКВ у больных со всем спектром острого коронарного синдрома, но несколько увеличивал риск кровотечений*. В этом же исследовании TRITON-TIMI 38 был запланирован сравнительный анализ эффективности и безопасности двух тиенопиридинов в подгруппе пациентов инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), которые получили первичное или отсроченное ЧКВ.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое исследование TRITON-TIMI 38 было проведено в 707 центрах 30 стран при спонсорской поддержке компаний Daiichi Sankyo и Eli Lilly. В настоящий анализ включены пациенты ИМПST, которым было выполнено первичное ЧКВ в первые 12 часов заболевания или вторичное ЧКВ, проведенное у больных с началом симптомов от 12 часов до 14 суток. Последняя группа включала пациентов как с симптомами рецидивов ишемии, так и тех больных, которым ЧКВ выполнялось как составная часть инвазивной стратегии, принятой в конкретном центре, даже при отсутствии ишемии миокарда. Основными критериями исключения были: лечение тиенопиридином в течение предшествующих 5 суток, необходимость постоянной терапии оральными антикоагулянтами, кардиогенный шок, недавняя фибринолитическая терапия (24 часа – для фибрин-специфичных и 48 часов – для фибрин-неспецифичных тромболитиков), повышенный риск кровотечений и анемия.
Препараты исследования назначались как можно раньше после рандомизации (до 1 часа после катетеризации сердца), а при вторичном ЧКВ – до 24 часов до начала процедуры. Первая доза тиенопиридинов была нагрузочной: 60 мг для прасугреля и 300 мг для клопидогреля. Затем на весь срок исследования назначалась поддерживающая доза препарата: 10 мг и 75 мг в сутки соответственно. Всем участникам рекомендовался прием аспирина (начальная доза – 325 мг внутрь или 500 мг внутривенно; поддерживающая – 75–162 мг в сутки).
Первичной конечной точкой исследования служила комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт в течение всего срока наблюдения (15 месяцев). Основные вторичные конечные точки: смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный ИМ, экстренная реваскуляризация на артерии вмешательства в первые 30 суток; частота определенного и вероятного тромбоза стента; отдельные компоненты составной первичной конечной точки. Конечные точки безопасности включали большие кровотечения по классификации TIMI (не связанные с коронарным шунтированием [КШ]); жизнеугрожающие кровотечения по TIMI; большие и малые кровотечения; кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии.  
Результаты.
С ноября 2004 г. по январь 2007 г. было рандомизировано 3534 пациента ИМПST (в группу прасугреля – 1769, в группу клопидогреля – 1765 человек). ЧКВ выполнено у 97% участников (первичное – у 2438 больных; вторичное – у 1094 пациентов), в том числе в 92% случаев с имплантацией стента. Стандартные металлические стенты были использованы в 59% случаев, покрытые стенты – в 33% случаев. Медиана наблюдения составила 15,2 месяца.
Группы прасугреля и клопидогреля были сопоставимы по большинству исходных клинико-демографических характеристик: мужчины – 79% и 76%; белые – 96% и 97%; с анамнезом артериальной гипертензии – 49% и 50%, гиперхолестеринемии – 41% и 41%, перенесенного ИМ – 10% и 10%, КШ – 2% и 2%, инсульта – 3% и 4% соответственно. Тем не менее, возраст больных, рандомизированных на прием прасугреля, был несколько меньше: 58 лет против 59 лет (р=0,0075), в том числе пациентов в возрасте 75 лет и старше – 10% против 13% (р=0,0094). В группе клопидогреля во время первичного ЧКВ чаще использовались ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (66% против 62%; р=0,0367), в том числе в качестве спасительной терапии (6,1% против 4,4%; р=0,0650).
Частота первичной конечной точки оказалась значительно ниже в группе прасугреля уже через 30 суток (6,5% против 9,5% в группе клопидогреля; отношение рисков [ОР] – 0,68%; 95% доверительный интервал [ДИ]  0,54–0,87; р=0,0017). Большая эффективность нового тиенопиридина сохранялась до окончания наблюдения (10,0% против 12,4% соответственно; ОР – 0,79; 95% ДИ 0,65–0,97; р=0,0221). После многофакторной коррекции на исходные различия частота первичной конечной точки оставалась ниже в группе прасугреля (ОР – 0,81; 95% ДИ 0,66–0,99; р=0,0488).
Основная вторичная конечная точка (смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный ИМ, экстренная реваскуляризация на артерии вмешательства) также реже встречалась при терапии прасугрелем как в течение первых 30 суток (ОР – 0,75; р=0,0205), так и за 15 месяцев наблюдения (ОР – 0,79; р=0,0250). В группе прасугреля оказалась ниже частота комбинации сердечно-сосудистой смерти и ИМ (за 30 суток ОР – 0,70; р=0,0042; за 15 месяцев ОР – 0,75; р=0,0071), ИМ (за 30 суток ОР – 0,70; р=0,0106; за 15 месяцев ОР – 0,75; р=0,0163) и тромбоза стента (за 30 суток ОР – 0,49; р=0,0084; за 15 месяцев ОР – 0,58; р=0,0232). Риск инсульта между группами прасугреля и клопидогреля не различался во все временные точки (соответственно 0,4% против 0,9% за 30 суток; ОР – 0,43; р=0,0585; 1,6% против 1,5% за 15 месяцев; ОР – 1,03; р=0,9110).
Сходная тенденция к большей профилактической эффективности прасугреля отмечена в подгруппах участников с первичным и вторичным ЧКВ. Так, через 15 месяцев снижение риска первичной конечной точки в группе прасугреля составило 13% при первичном ЧКВ (ОР – 0,87; р=0,2662) и 35% при вторичном ЧКВ (ОР – 0,65; р=0,0154), снижение риска основной вторичной конечной точки – 11% (ОР – 0,89; р=0,3571) и 38% (ОР – 0,62; р=0,0090) соответственно.
Частота больших кровотечений, не связанных с операцией КШ, между группами не различалась как за 30 суток (1,0% при терапии прасугрелем против 1,3% при терапии клопидогрелем; ОР – 0,74; р=0,3359), так и за 15 месяцев (2,4% против 2,1% соответственно; ОР – 1,11; р=0,6451). Сопоставимой оказалась и частота жизнеугрожающих кровотечений и комбинации больших и малых геморрагий. Только число больших кровотечений после КШ оказалось выше в группе прасугреля (12/64 случаев или 18,8% против 2/73 случаев или 2,7%; ОР – 8,19; р=0,0033). Тем не менее, частота всех кровотечений между группами не различалась, также как и в подгруппах первичного и вторичного ЧКВ.
Общая клиническая эффективность, оцененная как комбинация смерти, нефатального ИМ, нефатального инсульта и больших кровотечений, не связанных с КШ, была значительно лучше в группе прасугреля: 7,4% против 10,7% в группе клопидогреля за 30 суток (ОР – 0,69; р=0,0009), 12,2% против 14,6% за 15 месяцев соответственно (ОР – 0,81; р=0,0218).  
Выводы.
У пациентов ИМПST, получивших первичное или вторичное ЧКВ с имплантацией стента, применение тиенопиридина третьего поколения прасугреля оказалось более эффективным в профилактике ишемических событий, чем традиционная терапия клопидогрелем, без явного увеличения риска кровотечений. Таким образом, прасугрель может выступить в качестве привлекательной альтернативы клопидогрелю при поддержке коронарной интервенции у больных ИМПST, заключают авторы публикации. 
Источник.
Montalescot G., Wiviott S.D, Braunwald E. et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet. February 28, 2009; 373: 723–31.

Статья-источник

* См. также:

Сравнение эффективности и безопасности прасугреля с клопидогрелем дало противоречивые результаты. Данные испытания TRITON-TIMI 38.

При остром коронарном синдроме наибольшая эффективность прасугреля отмечается у больных сахарным диабетом. Данные испытания TRITON-TIMI 38.

Когда проявляются польза и риск прасугреля у больных острыми коронарными синдромами. Временной анализ испытания TRITON-TIMI 38.

У больных острыми коронарными синдромами, подвергнутых коронарному стентированию, прасугрель оказался эффективнее клопидогреля в профилактике ишемических событий и тромбозов стента.

Сравнительная оценка антиагрегантной активности прасугреля и высокой дозы клопидогреля. Данные испытания PRINCIPLE-TIMI 44.
Главная страница arrow Кардиология arrow У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST терапия прасугрелем после стентирования оказалась более эффективной, чем стандартное лечение клопидогрелем.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав