|
Роль аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике. Обновление научных доказательств для рекомендаций Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий. |
|
01.04.09
|
В 2002 г. Американская комиссия по разработке превентивных мероприятий (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) рекомендовала врачам обсудить вопрос о назначении аспиринопрофилактики лицам, имеющим повышенный риск коронарной болезни сердца (КБС). Эта рекомендация была основана на данных 5 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), продемонстрировавших 28% снижение риска инфаркта миокарда (ИМ) при первичной профилактике аспирином. В 2005 г. были опубликованы результаты крупнейшего исследования Women’s Health Study, которые представили дополнительную информацию о профилактической эффективности аспирина у женщин [1]. В этой связи д-р Tracy Wolff et al. провели поиск новых литературных источников, которые позволили бы обновить рекомендации USPSTF об эффективности и вреде аспирина для первичной сердечно-сосудистой профилактики. Методы и ход исследования. Литературный поиск был выполнен в MEDLINE и Cochrane Library. Отбирались публикации, вышедшие с 1 января 2001 г. по 28 августа 2008 г. на английском языке и включавшие данные РКИ, мета-анализов и систематических обзоров для оценки эффективности и также исследований типа случай – контроль для оценки вреда аспирина. При анализе результатов авторы ставили целью ответить на два главных вопроса: 1) снижает ли терапия аспирином риск коронарных событий, инсультов, смерти от КБС или инсульта и общую смертность? 2) увеличивает ли применение аспирина риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и геморрагического инсульта? Результаты. Новые данные были получены из одного РКИ высокого качества [1], одного мета-анализа высокого качества [2] и субанализов умеренного качества двух РКИ, проведенных у больных артериальной гипертензией (Hypertension Optimal Treatment; HOT) и сахарным диабетом (Primary Prevention Project; PPP). В исследованиях использовались дозировки аспирина от 75 до 500 мг в сутки, а в испытании Women’s Health Study – 100 мг через день. Дополнительная информация для ответа на первый вопрос была получена из двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Women’s Health Study, оценившего 10-летнюю эффективность применения аспирина у 39 876 женщин. Согласно полученным данным, аспирин значимо снижал риск всех инсультов (относительный риск [ОР] – 0,83; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,69–0,99), особенно ишемического инсульта (ОР – 0,76; 95% ДИ 0,63–0,93), но не оказал влияния на риск всех сердечно-сосудистых событий, ИМ, сердечно-сосудистой и общей смертности. Данные мета-анализа, включившего результаты Women’s Health Study и пяти более ранних РКИ, продемонстрировали различия в эффективности аспирина у женщин (n=51 342) и мужчин (n=44 114). У женщин аспирин статистически значимо снижал риск сердечно-сосудистых событий (ОР – 0,88; 95% ДИ 0,79–0,99) и ишемических инсультов (ОР – 0,76; 95% ДИ 0,63–0,93), но не риск ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин. У мужчин первичная профилактика аспирином привела к уменьшению частоты сердечно-сосудистых событий (ОР – 0,86; 95% ДИ 0,78–0,94) и ИМ (ОР – 0,68; 95% ДИ 0,54–0,86), но не оказала влияния на риск ишемического инсульта и сердечно-сосудистую смертность. Анализ подгрупп исследований НОТ и РРР позволили уточнить эффективность аспирина в определенных клинических ситуациях. В испытании НОТ была показана польза аспирина в профилактике ИМ у лиц с систолическим артериальным давлением (АД) 160–179 мм рт. ст. и 180 мм рт. ст. и выше, с диастолическим АД 104–106 мм рт. ст. и 107 мм рт. ст. и выше, с уровнем креатинина более 115 мкмоль/л. Однако данные подгруппы участников не подвергались рандомизации. В испытании РРР у больных диабетом профилактический прием аспирина оказался неэффективным в снижении риска составной сердечно-сосудистой конечной точки (ОР – 0,9; 95% ДИ 0,49–1,67). Тем не менее, 28% участников в группе аспирина досрочно прекратили его прием, а 12% лиц контрольного группы принимали аспирин на протяжении исследования. Для ответа на второй вопрос были получены подтверждения того, что терапия аспирином сопровождается риском больших кровотечений, преимущественно ЖКК, как у женщин, так и у мужчин. В исследовании Women’s Health Study серьезные ЖКК, потребовавшие гемотрансфузии, чаще встречались в группе аспирина, чем в группе плацебо (ОР – 1,40; 95% ДИ 1,07–1,83). За время наблюдения от ЖКК умерли 5 женщин (3 – в группе плацебо). Прием аспирина привел к статистически значимому риску других нежелательных явлений: пептической язвы, гематурии, носовым кровотечениям, легкому возникновению «синячковости». Однако риск геморрагического инсульта между группами аспирина и плацебо не различался (ОР – 1,24; 95% ДИ 0,82–1,87). По данным мета-анализа риск больших кровотечений при терапии аспирином был выше как у женщин (ОР – 1,68; 95% ДИ 1,13–2,52), так и у мужчин (ОР – 1,72; 95% ДИ 1,35–2,20), а риск геморрагического инсульта – только у мужчин (ОР – 1,69; 95% ДИ 1,04–2,73). В исследовании НОТ риск кровотечений не различался в подгруппах пациентов с разным исходным уровнем АД. В исследовании РРР отмечено 10 геморрагических эпизодов у больных в группе аспирина против одного события в группе контроля. При этом геморрагических инсультов не зафиксировано ни в одной из групп. Выводы. Имеющиеся данные РКИ показывают, что терапия аспирином приводит к снижению сердечно-сосудистого риска у лиц без установленной сердечно-сосудистой патологии. При этом польза аспирина у мужчин заключается в снижении риска ИМ, у женщин – в снижении риска ишемического инсульта. Профилактический прием аспирина сопровождается определенно увеличенным риском ЖКК и возможным риском геморрагического инсульта, хотя доказательства последнего утверждения ограничены. Таким образом, общая эффективность аспирина для первичной сердечно-сосудистой профилактики зависит от исходного сердечно-сосудистого риска и риска ЖКК конкретного пациента, заключают авторы публикации. Источник. Wolff T., Miller T., Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 17 March, 2009;150:405-410.
Статья-источник Medline абстракт 1. Применение низких доз аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. 2. Половые различия эффективности аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. См. также: Первичная профилактика сердечно-сосудистой заболеваемости у больных сахарным диабетом с помощью аспирина и антиоксидантов оказалась неэффективной. Данные испытания POPADAD. О профилактической эффективности длительного приема аспирина у женщин. Данные исследования Nurses’ Health Study. |
|
Главная страница Клинические случаи Роль аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике. Обновление научных доказательств для рекомендаций Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий.
|
|
|
|