С учетом расширения доказательной базы по эффективности аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости Американская комиссия по разработке превентивных мероприятий (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) обновила свои рекомендации. USPSTF рекомендует профилактическое использование аспирина у мужчин в возрасте от 45 до 79 лет для снижения риска инфаркта миокарда, поскольку в этом возрасте польза аспирина перевешивает риск желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). Рекомендация относится к классу А, т.е. имеются убедительные доказательства значимой общей эффективности аспирина.USPSTF рекомендует профилактическое использование аспирина у женщин в возрасте от 55 до 79 лет для снижения риска ишемического инсульта. Рекомендация класса А. USPSTF заключает, что имеющиеся доказательства не достаточны для оценки баланса пользы и риска применения аспирина для первичной сердечно-сосудистой профилактики у лиц в возрасте 80 лет и старше. Рекомендация класса I (данных не достаточно, они низкого качества или противоречивые, баланс польза/вред не может быть определен). USPSTF выступает против использования аспирина для первичной профилактики инсульта у женщин моложе 55-летнего возраста и для первичной профилактики инфаркта миокарда у мужчин моложе 45-летнего возраста. Рекомендация класса D (имеются сильные или умеренной силы доказательства того, что вмешательство не приносит общего положительного эффекта или вред перевешивает пользу). Для определения потенциальной профилактической эффективности аспирина следует учитывать не только пол и возраст пациента, но и 10-летний сердечно-сосудистый риск. Для использования рекомендаций в условиях общеврачебной практики можно использовать следующую таблицу.
Уровень риска, при котором польза аспирина превышает риск ЖКК | Мужчины | Женщины | Возраст | 10-летний риск коронарной болезни сердца | Возраст | 10-летний риск инсульта | 45–59 | ≥ 4% | 55–59 | ≥ 3% | 60–69 | ≥ 9% | 60–69 | ≥ 8% | 70–79 | ≥ 12% | 70–79 | ≥ 11% |
Факторами риска коронарной болезни сердца являются возраст, сахарный диабет, общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности, уровень артериального давления, курение. 10-летний коронарный риск может быть оценен с помощью on-line калькулятора http://healthlink.mcw.edu/article/923521437.html Факторы риска ишемического инсульта – возраст, высокое артериальное давление, сахарный диабет, курение, анамнез сердечно-сосудистого заболевания, фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка. 10-летний риск инсульта может быть рассчитан с помощью калькулятора, доступного на сайте www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls Данная таблица применима к лицам, не принимающим нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), не имеющим болей в эпигастрии и язвенной болезни в анамнезе. Использование НПВС в комбинации с аспирином приблизительно в 4 раза увеличивает риск серьезного ЖКК в сравнении с монотерапией аспирином. Частота серьезных ЖКК примерно в 2–3 раза выше у лиц с анамнезом язвенной болезни, которые получают аспирин. Неконтролируемая артериальная гипертензия и сопутствующий прием антикоагулянтов также увеличивают риск серьезного ЖКК. Оптимальная доза аспирина для первичной профилактики точно не установлена. В проведенных исследованиях использовался аспирин в различных дозировках. Была показана эффективность препарата в дозах 75 и 100 мг в сутки, а также 100 и 325 мг через день. Доза 75 мг в сутки, по-видимому, столь же эффективна, как и более высокие дозировки, а риск ЖКК может увеличиваться при увеличении дозы аспирина. Препараты в кишечнорастворимой оболочке или забуференные щелочью не имеют четко доказанного преимущества перед обычным аспирином в уменьшении риска желудочно-кишечных расстройств*. У лиц в возрасте 80 лет и старше частота инфаркта миокарда и инсульта очень высока, и польза аспирина в этом возрасте может быть большой. Однако и риск ЖКК с возрастом также увеличивается. Поэтому общий положительный эффект аспирина вероятно выше у стариков без факторов риска ЖКК (других, кроме возраста) или у тех, кто может благополучно перенести эпизод ЖКК (например, с нормальным уровнем гемоглобина, с нормальной функцией почек и с возможностью быстрой экстренной госпитализации). Врачи должны информировать таких пациентов о возможных проявлениях ЖКК, поскольку раннее распознавание самим больным его симптомов и признаков (черный стул или кровь в кале, рвота с кровью, обморок, сильное головокружение) улучшает прогноз. Если врач решил назначить аспирин пациенту старше 80 лет, обязательно следует обсудить с больным потенциальный вред такой терапии и недостаточно обоснованную ее пользу. Другие организации также разработали рекомендации по первичной сердечно-сосудистой профилактике аспирином. Так в 2006 г. Американская ассоциация диабета и Американская ассоциация сердца предложили использовать аспирин в дозе 75–162 мг в сутки у пациентов диабетом в возрасте старше 40 лет при наличии дополнительных факторов риска и отсутствии противопоказаний к аспирину**. Американские ассоциации инсульта и сердца рекомендуют применение аспирина у женщин, у которых сердечно-сосудистый риск явно перевешивает потенциальный вред терапии (например, при 10-летнем риске сердечно-сосудистых событий от 6% до 10%). Источник. U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 17 March, 2009;150:396-404. Статья-источник. Medline абстракт *Низкодозовый аспирин в кишечнорастворимой оболочке часто неэффективен. **Совместный научный бюллетень Американских Сердечной и Диабетической Ассоциаций по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете. |