Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

К вопросу об оптимальной профилактической дозе аспирина. Вторичный анализ исследования CHARISMA. Печатать
01.04.09
Несмотря на то, что аспирин уже много десятилетий используется для сердечно-сосудистой профилактики, его оптимальная доза не определена. Исследований, специально предназначенных для решения вопроса о наиболее эффективной и безопасной дозе аспирина, не проводилось, а рекомендуемые в настоящее время дозы препарата основаны на историческом опыте или на дозах, использованных согласно протоколу в различных рандомизированных испытаниях. Такая практика привела к одобрению FDA дозировок аспирина от 75 до 325 мг в сутки для применения в различных популяциях пациентов. Эти дозы могут, с одной стороны, в несколько раз превышать уровень аспирина, необходимый для полной ингибиции тромбоксана тромбоцитов, с другой стороны, риск желудочно-кишечных кровотечений увеличивается с ростом суточной дозы аспирина. Для выяснения оптимальной профилактической дозы аспирина исследователи, проводившие испытание CHARISMA*, выполнили вторичный анализ связи неблагоприятных клинических исходов с различными дозировками аспирина в группах больных, рандомизированных на прием клопидогреля или плацебо.     
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое испытание CHARISMA было предназначено для оценки долгосрочной эффективности клопидогреля в дозе 75 мг в сутки у пациентов в возрасте 45 лет и старше с установленной атеросклеротической патологией или комбинацией факторов сердечно-сосудистого риска. Исключались больные с такими одобренными показаниями к приему клопидогреля как острый коронарный синдром  или имплантация коронарных стентов. Все участники, согласно протоколу, принимали низкодозовый аспирин. Разрешались дозировки препарата от 75 до 162 мг в сутки. Однако конкретная доза назначалась лечащим врачом, т.е. рандомизации не проводилось.
Первичная конечная точка эффективности – первый случай инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистой причины. Первичная точка безопасности – серьезное или жизнеугрожающее кровотечение по классификации GUSTO-1 (геморрагический инсульт или кровотечение, приведшее к гемодинамическим нарушениям и потребовавшее терапии).
Для настоящего анализа исследователи разделили участников на 3 группы в зависимости от использованной при включении дозы аспирина: менее 100 мг в сутки (в большинстве случаев – 75 или 81 мг в сутки), 100 мг в сутки, более 100 мг в сутки (150 или 162 мг в сутки). Связь эффективности и безопасности в отношении конечных точек была прослежена в группах клопидогреля и плацебо. Медиана наблюдения составила 28 месяцев (межквартильный интервал – от 23 до 31 месяца). 
Результаты.
Исходно аспирин был назначен 15 595 (99,9%) участникам исследования, в том числе менее 100 мг/сут получили 7180 больных, 100 мг/сут – 4961 пациент, более 100 мг/сут –
3454 человек. Группы участников с различными дозировками аспирина несколько (но статистически значимо) различались по исходным клинико-демографическим характеристикам. При этом в группе аспирина более 100 мг/сут было больше пациентов с установленной сердечно-сосудистой патологией.
При последнем визите в группе менее 100 мг/сутки 95% пациентов продолжали использовать аспирин в данной дозе, в группе 100 мг/сут – 85% больных (9% переведены на меньшую, 2% – на большую дозу препарата), в группе более 100 мг/сут – только 68% оставались на той же дозе (26% переведены на дозу менее 100 мг/сут).
В однофакторном анализе увеличение суточной дозы аспирина сопровождалось трендом к увеличению частоты первичной конечной точки: 7,5% против 9,7% против 11,1% в группах <100 мг, 100 мг и >100 мг в сутки соответственно. Однако после коррекции на исходные характеристики различия оказались статистически не значимыми (9,4%, 8,9% и 9,2%; р тренда=0,99). В многофакторной модели среди всех участников не отмечено достоверной связи между дозой аспирина и первичной конечной точкой эффективности: в сравнении с дозой <100 мг/сут отношение рисков (ОР) составило 0,95 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,80–1,13) для дозы 100 мг/сут и 1,00 (0,85–1,18) для дозы >100 мг/сут. В группе плацебо связи между дозой аспирина и эффективностью также не выявлено. В группе клопидогреля увеличение дозы аспирина сопровождалось трендом к меньшей эффективности (р=0,029). При этом доза аспирина >100 мг/сут в сравнении с дозой <100 мг/сут была связана с большим риском составной первичной конечной точки (14,5% против 7,4%; р=0,016), смерти от сердечно-сосудистой причины (5,2% против 3,4%; р=0,043) и инсульта (3,6% против 2,4%; р=0,022), но не инфаркта миокарда (7,4% против 3,2%; р=0,79). В многофакторном анализе ОР первичной конечной точки у пациентов группы плацебо не зависел от дозы аспирина (в сравнении с дозой <100 мг/сут для дозы 100 мг/сут ОР – 1,06; 95% ДИ 0,86–1,32; для дозы >100 мг/сут ОР – 0,86; 95% ДИ 0,68–1,08). Для больных, принимавших клопидогрель, также значимых различий не получено (ОР – 0,82; 95% ДИ 0,65–1,04 и ОР – 1,16; 95% ДИ 0,93–1,44 соответственно), хотя различия между ОР в группах плацебо и клопидогреля в зависимости от суточной дозы аспирина оказались достоверными (р=0,003).
В однофакторном анализе увеличение дозы аспирина сопровождалось трендом к большему риску серьезных и жизнеугрожающих кровотечений (1,7%; 2,0%; 2,2%; р=0,2) при отсутствии различий в группе плацебо и при значимых различиях в группе клопидогреля между дозами аспирина <100 мг/сут и >100 мг/сут (1,7% и 2,6% соответственно; р=0,04). В многофакторной модели для всей популяции связи между увеличением дозы аспирина и риском кровотечений не выявлено (в сравнении с дозой <100 мг/сут для дозы 100 мг/сут ОР – 0,85; 95% ДИ 0,57–1,26 и для дозы >100 мг/сут ОР – 1,05; 95% ДИ 0,74–1,48). ОР кровотечений в группе плацебо с увеличением дозы аспирина соответственно для 100 мг/сут и >100 мг/сут составил 0,71 (0,42–1,18) и 0,80 (0,48–1,33), в группе клопидогреля – 0,99 (0,61–1,60) и 1,30 (0,83–2,04). Значимости для взаимодействия между группами рандомизации и дозой аспирина не выявлено (р=0,31).    
Выводы.
Результаты вторичного анализа исследования CHARISMA показали, что профилактические дозы аспирина 100 мг в сутки и более не имеют явного преимущества в отношении эффективности и могут сопровождаться большим риском кровотечений в сравнении с меньшими дозами препарата. По-видимому,  дозы аспирина 75 и 81 мг в сутки обладают наилучшим балансом эффективности и безопасности для длительной первичной и вторичной профилактики, особенно у пациентов, получающих клопидогрель, заключают авторы публикации.  
Источник.
Steinhubl S.R., Bhatt D.L., Brennan D.M. et al. Aspirin to prevent cardiovascular disease: the association of aspirin dose and clopidogrel with thrombosis and bleeding. Ann Intern Med.

March 17, 2009;150:379-386.

Статья-источник

Medline абстракт

 

*Длительная двойная антитромбоцитарная терапия во вторичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости. Результаты испытания CHARISMA.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow К вопросу об оптимальной профилактической дозе аспирина. Вторичный анализ исследования CHARISMA.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав