|
|
|
|
Целесообразно ли применение гепаринизированных катетеров у младенцев с врождёнными пороками сердца? |
|
|
01.04.09
|
Младенцы с врождёнными пороками сердца (ВПС), которым требуются центральные венозные катетеры (ЦВК), имеют повышенный риск тромбоза. Гепаринизированные ЦВК (ГЦВК) обеспечивают защиту от образования тромбов у некоторых пациентов. Однако ГЦВК могут быть недостаточно эффективными у детей 1-го года жизни из-за других потенциальных факторов риска (меньший размер вены, большая продолжительность использования ЦВК).
Целью настоящего исследования стала оценка эффективности ГЦВК по сравнению со стандартными (негепаринизированными) ЦВК (НГЦВК) для предотвращения тромбоза у младенцев в возрасте ≤ 1 года с ВПС.
Методы и ход исследования.
С июня 2000 г. по апрель 2002 г. в единственном медицинском центре в г. Торонто (Канада) было проведено рандомизированное, управляемое, слепое исследование детей в возрасте ≤ 1 года с ВПС, нуждавшихся в длительном ЦВК.
Критериями исключения были: 1) предварительно зарегистрированная и объективно подтверждённая венозная тромбоэмболия в местоположении, выбранном для установления ЦВК, 2) невозможность выполнить венографию по любой причине, 3) зарегистрированный анамнез с объективным диагнозом гепарин-вызванной тромбоцитопении и 4) неизбежная смерть ребёнка.
В зависимости от применявшегося ЦВК все пациенты были рандомизированы либо в группу НГЦВК, либо в группу ГЦВК. Катетеры были визуально неразличимы. Первичным результатом была частота клинически значимых и бессимптомных тромбозов, подтверждённых ультразвуковым исследованием. Кроме того, были собраны данные о возрасте, основном заболевании, продолжительности лечения в больнице и пребывания в детском реанимационном отделении (ДРО).
Результаты.
Из 87 пациентов, включённых в исследование и закончивших его к апрелю 2002 г., 40 младенцев составили группу НГЦВК и 47 – группу ГЦВК. Не было никаких различий в базовой демографии или клинических характеристиках между этими 2 группами. Средний возраст детей в группе НГЦВК составил 129 (3 - 329) дней, в группе ГЦВК – 155 (4 – 361) дней, средняя длительность использования катера - 3,0 (0,5 – 13) - 2,0 (0,5 – 12) дней соответственно, средняя длительность лечения в ДРО - 4,0 (1 -76) и 3,0 (1 – 78) дней соответственно и длительность пребывания в стационаре – 10,0 (4 – 93) и 11,0 (3 – 99) дней соответственно. Ведущие кардиологические диагнозы в группах НГЦВК и ГЦВК были следующими: дефект межжелудочковой перегородки - 10,0% и 31,9%, атриовентрикулярный септальный дефект – 27,% и 23,4%, тетрада Фалло - 22,5% и 4,3%, транспозиция магистральных сосудов (ТМС) – 12,5% и 12,8%, соответственно.
Тромбоз развился у 17 (42,5%) из 40 пациентов (95% доверительный интервал [ДИ]: 27,2% - 57,8%) в группе НГЦВК и у 21 (44,7%) из 47 пациентов (95% ДИ: 30,5% - 58,9%) в группе ГЦВК. Изучение было остановлено, когда предварительный математический анализ показал очевидность отсутствия различий между группами.
Поскольку из-за недостаточного объёма исследования никакой статистический анализ не был выполнен для сравнения тромбоз – подтверждённых и тромбоз - отрицательных пациентов, были зарегистрированы данные относительно следующих переменных: тип ЦВК, продолжительность пребывания в больнице и в ДРО и тип операции. Дети с тромбозом имели тенденцию к увеличенной продолжительности пребывания в ДРО и в больнице, которая, в среднем, составила у них 15,5 (4 – 99) дня по сравнению с 9,0 (3 – 47) днями у пациентов без тромбоза. У детей с ТМС была выявлена тенденция к увеличенной частоте тромбоза. У большинства обследованных пациентов использовался катетер меньшего размера (4F катетер на 5 см, а не 5F катетер на 5 см), но не было никаких различий между частотой тромбоза при любом размере используемого ЦВК. Так как внутривенное лечение было длительным, более чем 90% ЦВК были помещены в яремные вены, где ультразвуковое исследование наиболее оптимально. Венография была выполнена только у небольшого количества пациентов (n = 15), большинство из которых были без тромбоза. Не было никакого различия в частоте тромбоза в зависимости от местоположения катетера. Более 95% ЦВК было установлено в операционной комнате анастезиологами, поэтому не было возможности оценить различия между выполнением манипуляции по размещению ЦВК реаниматологами против анастезиологов.
Логистическая модель регресса идентифицировала продолжительность ЦВК (P < 0,001) и возраст пациентов (P = 0,021) как независимые факторы риска для тромбоза в этой популяции с учётом типа катетера. Размещение ЦВК на месте > 3 дней было связано с увеличенной частотой тромбоза по сравнению с ЦВК, удаленным до 3 дней. У новорождённых (< 28 дней жизни) развивалось больше тромбозов, чем у более старших младенцев. Никакие другие потенциальные факторы риска типа размера ЦВК или его местоположения не были статистически существенны в модели регрессионного анализа. 8 пациентов подверглись Glenn шунтированию и, возможно, получили профилактические антикоагулянты по назначениям хирургов. Эти пациенты были равномерно разделены между группами НГЦВК и ГЦВК (4% и 4%).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что младенцы с ВПС имеют высокий риск бессимптомных и клинически идентифицированных тромбозов, а использование ГЦВК у пациентов в возрасте ≤ 1-го года не даёт преимуществ по сравнению с НГЦВК.
По мнению авторов, у данного контингента не может быть рекомендовано применение ГЦВК.
Ограничениями настоящего исследования были небольшой объём, единственный центр изучения, возможный недоучёт частоты тромбоза, отсутствие информации относительно частоты инфекции в любой группе, использования полного парентерального питания и профилактики тромбоза. Кроме того, продолжительность размещения ЦВК не была соотнесена с тяжестью диагноза и проведением хирургического вмешательства.
Авторы считают, что необходимы дополнительные исследования для разработки эффективной стратегии снижения частоты тромбозов у младенцев с ВПС.
Источник.
Natalie Anton et al. Heparin-bonded central venous catheters do not reduce thrombosis in infants with congenital heart disease: a blinded randomized, controlled trial. Pediatrics. March 2009; 123(3): e453-e458.
Статья–источник Medline абстракт |
|
|
|
|
|
|
