|
|
|
|
Интратекальное введениее морфина снижает интенсивность послеоперационной боли и периоперационное потребление опиоидов, но также повышает риск депрессии дыхания: результаты мета-анализа. |
|
|
01.04.09
|
Опиоиды часто используются вместе с местными анестетиками для спинальной анестезии. В некоторых учреждениях опиоиды (чаще всего морфин) однократно вводятся интратекально без местных анестетиков перед расширенными оперативными вмешательствами. Такое адъювантное введение аналгетиков предположительно уменьшает послеоперационную боль, потребность в опиоидах и ускоряет восстановление после операции. Впервые клиническое исследование, описывающую такую практику, было опубликовано в 1979 году и с тех пор этот метод аналгезии описывался в значительном количестве исследований и обзоров, что свидетельствует о сохраняющемся интересе к данной практике. Хотя в некоторых исследованиях было показано уменьшение послеоперационной боли при использовании этой методики, степень выраженности этого эффекта остается неясной. Также остается неопределенной оптимальная доза опиоида для интратекального введения и зависимость ее от вида оперативного вмешательства. Чаще всего для изолированного интратекального введения используется морфин, который в силу своей гидрофобности имеет наиболее продолжительное действие по сравнению с другими опиоидами, но также имеет и повышенный риск побочных эффектов, особенно послеоперационной депрессии дыхания, что вызывает особую настороженность.
Группа авторов из Швейцарии во главе с N. Meyan выполнили систематический обзор и мета-анализ исследований для того, чтобы количественно оценить аналгетический эффект интратекального введения опиоидов у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству с общей анестезией и потенциальные риски, связанные с этой практикой.
Методы исследования.
Авторы выполнили поиск в медицинских базах данных опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивалось однократное интратекальное введение морфина с интратекальным введением плацебо, симуляцией инъекции или с отсутствием какой-либо симуляции интратекального введения у пациентов, которым выполнялись расширенные операции (абдоминальные, торакальные, ортопедические и спинальные) под общей анестезией. В анализ не включались исследования, которые были выполнены менее чем на 10 пациентах, в которых изучалось совместное использование интратекального введения опиоидов с местными анестетиками (без общей анестезии), а также комбинация интратекальных опиоидов. Трое авторов независимо оценивали качество включенных исследований. При наличии разногласий подключался четвертый автор.
Релевантными методами оценки боли были: интенсивность боли в покое, при движении или при кашле, а также снижение потребления опиоидов во время и после операции. Для оценки интенсивности боли использовалась визуальная аналоговая шкала от 0 (нет боли) до 10 см (наихудшая боль). Другие количественные и вербальные шкалы не рассматривались.
В некоторых исследованиях сообщалось о частоте развития зуда. Этот признак также изучался авторами мета-анализа.
Для оценки различий количественных показателей исхода, авторы мета-анализа вычисляли взвешенную среднюю разницу с 95% доверительным интервалом (ДИ), в тех случаях, когда исследования показывали однородные результаты (p для гетерогенности > 0,1). Если результаты были гетерогенными, авторы пытались найти причину этой гетерогенности, и в первую очередь, соотнести различие полученных результатов с возможным различием используемых в исследованиях доз. Если не обнаруживалось различий в использованных дозах, авторы вычисляли суммарную оценку с использованием модели случайного эффекта. Для бинарных показателей исхода вычислялось отношение шансов с 95% ДИ. В тех случаях, когда для бинарных показателей выявлялась гетерогенность, авторы также проводили анализ зависимости различий от используемой дозировки препарата с использованием мета-регрессии.
Результаты.
В ходе первоначального поиска было найдено 70 потенциально релевантных статей, 43 из которых были исключены в дальнейшем. В конечном счете, в анализ были включены 27 исследований, удовлетворяющим критериям включения. Общее количество пациентов в этих исследованиях составило 1205 человек, среди которых 645 получали интратекально морфин, а дозы препарата варьировали от 100 до 4000 мкг. В двадцати трех исследованиях изучалось однократное введение опиоида, а в четырех оставшихся опиоиды вводились три или четыре раза. Исследования были опубликованы в период с 1985 по 2007 годы. В более поздних исследованиях как правило использовались значительно меньшие дозы препарата, чем в исследованиях ранних лет. Медиана оценки качества исследований по Оксфордской шкале составила 3 (значения от 1 до 6). Все исследования, кроме четырех, имели приемлемый уровень ослепления. В 13 исследованиях изучались пациенты, которым выполнялись кардиохирургические операции, в 5 - абдоминальные операции, в 4 - гистеректомии, в 3 - пациенты спинальной хирургии, в одном - торакальные и в одном - смешанные кардиохирургические и торакальные операции.
В 9 исследованиях изучалось потребление фентанила или суфентанила во время операции. Для того чтобы привести исследования к общему знаменателю, авторы условно экстраполировали средние использованные дозы суфентанила на эквивалентные дозы фентанила. Медиана продолжительности операций в этих исследованиях составила 226 минут (значения от 132 до 252). Медиана потребления фентанила в контрольной группе составила 883 мкг за операцию (значения от 300 до 3800 мкг). При использовании интратекального введения морфина отмечался значительно меньший уровень потребления эквивалентных доз фентанила, взвешенная средняя разница составила 145 мкг (95% ДИ от -181 до -109). Результаты исследований были однородными (p = 0,13).
В 11 исследованиях изучалось послеоперационное общее потребление морфина за 24 часа. В контрольной группе общая медиана потребления составила 36 мг. Уровень потребления морфина в изучаемой группе был в среднем значимо ниже, средняя взвешенная разница составила 16,9 мг (95% ДИ от -23,7 до -10,1). Результаты были гетерогенными (p < 0,001), однако не было выявлено зависимости результата от дозы. Степень разнородности результатов была несколько меньше при разделении их в зависимости от вида хирургии: у пациентов, которым выполнялись кардиохирургические или торакальные операции, p = 0,005 (средняя взвешенная разница по потреблению морфина составила -9,7 мг, медиана использованной интратекальной дозы морфина составила 500 мкг); у пациентов, которым выполнялись абдоминальные операции, включая гистеректомию, p = 0,04 (средняя взвешенная разница потребления морфина составила -24,2 мг, медиана интратекальной дозы морфина составила 300 мкг).
В шести исследованиях сообщалось о потреблении морфина на вторые сутки. Медиана потребления морфина через 24 - 48 часов после операции составила 21 мг. В группе предварительного интратекального введения морфина средняя взвешенная разница по потреблению морфина составила -6,5 мг (95% ДИ от - 9,9 до - 3,2).
Интенсивность послеоперационной боли изучалась в 4 исследованиях на кардиохирургических пациентах, в двух исследованиях с абдоминальной хирургией и в двух, выполненных на пациентах спинальной хирургии. При интратекальном введении морфина, интенсивность боли была значимо ниже через 2, 4, 12 и 24 часа после операции. До 4 часов после операции, интенсивность боли в основной группе была в среднем на 2 см меньше (по 10 сантиметровой визуальной аналоговой шкале), чем в контрольной. Через 12 и 24 часа средняя разница составляла около 1 см. На всех временных интервалах результаты были гетерогенными, однако зависимости этой разнородности от использованных доз выявлено не было.
В основной группе также отмечалось снижение средней продолжительности госпитализации на 0,5 дней, и тенденция к меньшей частоте выявления легочных осложнений (отношение шансов 0,62). Влияния интратекального введения морфина на время до экстубации выявлено не было.
В 21 исследовании изучалась частота послеоперационной дыхательной депрессии. Депрессия дыхания определялась как брадипноэ менее 8 или 10 вдохов в минуту, снижение сатурации менее 85% или менее 96% или необходимость введения налоксона для обеспечения адекватного дыхательного объема. В некоторых исследованиях не было дано четкого определения депрессии дыхания.
В трех исследованиях сообщалось о шести случаях респираторной депрессии только у пациентов основной группы. В одном из этих исследований, которое было двойном слепым, изучались пациенты старше 70 лет. Интратекально использовалась доза морфина 300 мкг, а полеоперационное обезболивание осуществлялось путем контролируемой пациентом аналгезии с помощью морфина. В этом исследовании было отмечено 4 случая дыхательной депрессии. Один случай респираторной депрессии наблюдался в исследовании, где средний возраст пациентов был меньше и для послеоперационного обезболивания использовались внутривенный трамадол или морфин, а доза интратекального морфина составляла 560 мкг. Еще один случай депрессии дыхания отмечался среди пациентов, у которых использовалась интратекальная доза морфина равная 4000 мкг. При объединении всех этих данных, риск респираторной депрессии был значительно выше в основной группе: ОШ 7,86 (95% ДИ 1,54 - 40,3). В одном случае пациенту была выполнена повторная интубация трахеи в связи с депрессией дыхания.
В 18 исследованиях отмечалась также частота развития зуда у пациентов и она была значимо выше в группе интратекального введения морфина, ОШ 3,85 (95% ДИ 2,4 - 6,15). Данные были гетерогенными, однако зависимости результата от дозы не было выявлено. В группе контроля не отмечалось необходимости в лечении зуда, в то время как в основной группе такая необходимость возникала в 5,1% случаев. В основной группе также отмечалась тенденция к несколько более частой задержке мочеиспускания у пациентов, получавших интратекально морфин, а частота выявления тошноты, рвоты и развития седации не различались между группами.
Выводы.
Авторы мета-анализа делают выводы, что предоперационное интратекальное введение морфина у пациентов, которым выполняются расширенные вмешательства под общей анестезией снижает интенсивность послеоперационной боли, а также позволяет снизить расход опиоидов во время и после операции. Снижение послеоперационного потребления опиоидов было значительно менее выражено у пациентов после кардиохирургических и торакальных операций, чем после абдоминальных операций. В основной группе также отмечалась значимо более высокая частота побочных реакций, в том числе депрессии дыхания, по сравнению с контролем. Не получено доказательств того, что выраженность аналгетического эффекта и частота послеоперационных осложнений существенно зависят от использованной дозы интратекального морфина.
Источник.
Meylan N, Elia N, Lysakowski C, Tramer M.R. Benefit and risk of intrathecal morphine without local anaesthetic in patients undergoing major surgery: meta-analysis of randomized trials. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 156–67. Medline абстракт
|
|
Главная страница  Клинические случаи Интратекальное введениее морфина снижает интенсивность послеоперационной боли и периоперационное потребление опиоидов, но также повышает риск депрессии дыхания: результаты мета-анализа.
|
|
|
|
|
