|
|
|
|
У ВИЧ инфицированных больных с низким числом CD4 клеток до начала терапии целесообразно проводить скрининг на криптококк. |
|
|
01.04.09
|
Криптококковый менингит – это тяжелая оппортунистическая инфекция, которая является одной из основных причин смерти больных СПИДом. Причем значительная часть пациентов умирает в течение первого года после инициации антиретровирусной терапии (АРТ), чаще всего в первые месяцы. То есть рутинный скрининг с целью выявить субклинический криптококковый менингит перед назначением АРТ и его своевременное лечение представляются разумной тактикой. Тесты на криптококковые антитела обладают высокими чувствительностью и специфичностью. При этом они становятся положительными в среднем за три недели до развития клинических симптомов заболевания. Но если роль тестирования на криптококковый антиген для постановки диагноза развернутого заболевания четко обозначена в действующих рекомендациях, то клиническая значимость бессимптомной антигенемии и тестирования бессимптомных больных остаются недостаточно изученными. Ясность в данный вопрос попыталась внести международная группа ученых из Великобритании и Южной Африки. Они провели исследование с целью отследить клинические исходы у бессимптомных больных с положительным анализом на антигены криптококка в крови. Основной целью исследования было проверить гипотезу о том, что скрининг на криптококковый антиген в крови может выявить больных, имеющих повышенный риск развития криптококковой инфекции.
Методы и ход исследования.
Было проведено ретроспективное исследование, в котором использовались замороженные образцы сыворотки, забранной у больных непосредственно перед первичным назначением АРТ и через 16 недель после ее начала. Данные образцы подвергали анализу на криптококковый антиген, а затем отслеживали судьбу больных по медицинским документам. Исследование было проведено на базе клиники Кейптауна, в которой АРТ назначают либо при проявлениях СПИДа, либо при числе CD4 < 200 кл/мкл. Приверженность лечению была высокой – около 90%.
Основной конечной точкой была криптококковая антигенемия до начала АРТ и бактерологически подтвержденный криптококковый менинингит в течение первого года АРТ.
Результаты.
В исследование были включены 707 больных. Средний возраст – 33 года, 26% – мужчины. На момент первичного скрининга (перед назначением АРТ) среднее число CD4 клеток в когорте составило 97 кл/мкл (межквартильный интервал [МКИ] 46–157 кл/мкл), а вирусная нагрузка (ВН) – 76 803 копий/мл. Ни у одного из больных не было клинического подозрения на менингит на момент забора крови.
Всего 46 (7%) больных имели положительный анализ на антиген криптококка в сыворотке. Их отличало значительно более низкое по сравнению с больными с отрицательным тестом на криптококк среднее число CD4 клеток – 46 кл/мкл (МКИ 19-77). У 21 больного (46%) была криптококковая инфекция в анамнезе (против 0,5% у криптококк-отрицательных больных). Криптококк-положительные больные по сравнению с криптококк-отрицательными имели значительно бóльшую вероятность развития криптококкового менингита на фоне АРТ – 28% (13 больных) против 0% (ни одного больного).
Среди криптококк-положительных больных была отмечена и значительно более высокая общая смертность в течение первого года АРТ – 34% против 11% у криптококк-отрицательных больных. Многофакторный анализ показал, что исходная криптококковая антигенемия является независимым фактором риска смерти (скорректированный относительный риск – 3,2; 95% ДИ 1,5–6,6; р< 0,001). Причем риск смерти был тем выше, чем выше титр антигена.
Криптококковая антигенемия была сильным независимым предиктором развития криптококкового менингита. У 21 больного, имевшего криптококковую инфекцию в анамнезе, среднее время заболевания до начала АРТ составило 140 дней. Все они получали флуконазол на постоянной основе, и их анализ спинномозговой жидкости на криптококк был отрицательным. У шести из этих больных в среднем через месяц после начала АРТ развился рецидив криптококкового менингита. У всех этих больных титр криптококкового антигена в сыворотке накануне АРТ был ≥ 1:512.
Из 25 больных, у которых не было указания в анамнезе на криптококковую инфекцию, у 7 (28%) она развилась в среднем через 35 дней от начала АРТ (МКИ 8–188). У этих больных риск развития заболевания был в прямопропорциональной зависимости от величины титра антигена. Однако менингит развился и у одного больного с низким титром (≤ 1:8).
Исследователи провели также анализ подгруппы пациентов, у которых число CD4 клеток накануне АРТ было ≤ 100 кл/мкл. В данной подгруппе прогностическая ценность тестирования на криптококк была выше, чем в когорте в целом. Среди больных с CD4 клеток ≤ 100 кл/мкл и отсутствием криптококковой инфекции в анамнезе при пороговом титре криптококковой антигенемии 1:8 чувствительность и специфичность теста в отношении предсказания развития криптококкового менингита после начала АРТ составили соответственно 100% и 96%, а положительная и отрицательная предсказательная сила – соответственно 35% и 100%. Чувствительность теста уменьшалась, а специфичность возрастала с увеличением порогового значения титра антигена.
Выводы.
Исследователи делают вывод, что скрининг на криптококковый антиген высоко эффективен для выявления больных, которые имеют повышенный риск развития криптококкового менингита после начала АРТ и нуждаются в его медикаментозной профилактике.
Источник.
Jarvis JN. et al. Screening for cryptococcal antigenemia in patients accessing an antiretroviral treatment program in South Africa. Clinical Infectious Diseases. 48: 856-862, 2009. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Онкология У ВИЧ инфицированных больных с низким числом CD4 клеток до начала терапии целесообразно проводить скрининг на криптококк.
|
|
|
|
|
