Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

У ВИЧ инфицированных больных с низким числом CD4 клеток до начала терапии целесообразно проводить скрининг на криптококк. Печатать
01.04.09
Криптококковый менингит – это тяжелая оппортунистическая инфекция, которая является одной из основных причин смерти больных СПИДом. Причем значительная часть пациентов умирает в течение первого года после инициации антиретровирусной терапии (АРТ), чаще всего в первые месяцы. То есть рутинный скрининг с целью выявить субклинический криптококковый менингит перед назначением АРТ и его своевременное лечение представляются разумной тактикой. Тесты на криптококковые антитела обладают высокими чувствительностью и специфичностью. При этом они становятся положительными в среднем за три недели до развития клинических симптомов заболевания. Но если роль тестирования на криптококковый антиген для постановки диагноза развернутого заболевания четко обозначена в действующих рекомендациях, то клиническая значимость бессимптомной антигенемии и тестирования бессимптомных больных остаются недостаточно изученными. Ясность в данный вопрос попыталась внести международная группа ученых из Великобритании и Южной Африки. Они провели исследование с целью отследить клинические исходы у бессимптомных больных с положительным анализом на антигены криптококка в крови. Основной целью исследования было проверить гипотезу о том, что скрининг на криптококковый антиген в крови может выявить больных, имеющих повышенный риск развития криптококковой инфекции.
Методы и ход исследования.
Было проведено ретроспективное исследование, в котором использовались замороженные образцы сыворотки, забранной у больных непосредственно перед первичным назначением АРТ и через 16 недель после ее начала.  Данные образцы подвергали анализу на криптококковый антиген, а затем отслеживали судьбу больных по медицинским документам. Исследование было проведено на базе клиники Кейптауна, в которой АРТ назначают либо при проявлениях СПИДа, либо при числе CD4 < 200 кл/мкл. Приверженность лечению была высокой – около 90%.
Основной конечной точкой была криптококковая антигенемия до начала АРТ и бактерологически подтвержденный криптококковый менинингит в течение первого года АРТ. 
Результаты.
В исследование были включены 707 больных. Средний возраст – 33 года, 26% –  мужчины. На момент первичного скрининга (перед назначением АРТ) среднее число CD4 клеток в когорте составило 97 кл/мкл (межквартильный интервал [МКИ] 46–157 кл/мкл), а вирусная нагрузка (ВН) – 76 803 копий/мл. Ни у одного из больных не было клинического подозрения на менингит на момент забора крови.
Всего 46 (7%) больных имели положительный анализ на антиген криптококка в сыворотке. Их отличало значительно более низкое по сравнению с больными с отрицательным тестом на криптококк среднее число CD4 клеток – 46 кл/мкл (МКИ 19-77). У 21 больного (46%) была криптококковая инфекция в анамнезе (против 0,5% у криптококк-отрицательных больных). Криптококк-положительные больные по сравнению с криптококк-отрицательными имели значительно бóльшую вероятность развития криптококкового менингита на фоне АРТ – 28% (13 больных) против 0% (ни одного больного).
Среди криптококк-положительных больных была отмечена и значительно более высокая общая смертность в течение первого года АРТ – 34% против 11% у криптококк-отрицательных больных.  Многофакторный анализ показал, что исходная криптококковая антигенемия является независимым фактором риска смерти (скорректированный относительный риск – 3,2; 95% ДИ 1,5–6,6; р< 0,001). Причем риск смерти был тем выше, чем выше титр антигена.
Криптококковая антигенемия была сильным независимым предиктором развития криптококкового менингита. У 21 больного, имевшего криптококковую инфекцию в анамнезе, среднее время заболевания до начала АРТ составило 140 дней. Все они получали флуконазол на постоянной основе, и их анализ спинномозговой жидкости на криптококк был отрицательным. У шести из этих больных в среднем через месяц после начала АРТ развился рецидив криптококкового менингита. У всех этих больных титр криптококкового антигена в сыворотке накануне АРТ был ≥ 1:512.
Из 25 больных, у которых не было указания в анамнезе на криптококковую инфекцию, у 7 (28%) она развилась в среднем через 35 дней от начала АРТ (МКИ 8–188). У этих больных риск развития заболевания был в прямопропорциональной зависимости от величины титра антигена.  Однако менингит развился и у одного больного с низким титром (≤ 1:8).
Исследователи провели также анализ подгруппы пациентов, у которых число CD4 клеток накануне АРТ было ≤ 100 кл/мкл. В данной подгруппе прогностическая ценность тестирования на криптококк была выше, чем в когорте в целом. Среди больных с CD4 клеток ≤ 100 кл/мкл и отсутствием криптококковой инфекции в анамнезе при пороговом титре криптококковой антигенемии 1:8 чувствительность и специфичность теста в отношении предсказания развития криптококкового менингита после начала АРТ составили соответственно 100% и 96%, а положительная и отрицательная предсказательная сила – соответственно 35% и 100%. Чувствительность теста уменьшалась, а специфичность возрастала с увеличением порогового значения титра антигена.
Выводы.
Исследователи делают вывод, что скрининг на криптококковый антиген высоко эффективен для выявления больных, которые имеют повышенный риск развития криптококкового менингита после начала АРТ и нуждаются в его медикаментозной профилактике.
Источник.
Jarvis JN. et al. Screening for cryptococcal antigenemia in patients accessing an antiretroviral treatment program in South Africa. Clinical Infectious Diseases. 48: 856-862, 2009. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow У ВИЧ инфицированных больных с низким числом CD4 клеток до начала терапии целесообразно проводить скрининг на криптококк.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав