Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При тяжелом коронарном атеросклерозе коронарное шунтирование остается предпочтительным способом реваскуляризации миокарда у большинства пациентов. Данные исследования SYNTAX. Печатать
08.04.09
Результаты нескольких рандомизированных исследований, сравнивавших эффективность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией непокрытых металлических стентов и коронарного шунтирования (КШ), показали сходную долгосрочную выживаемость пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, но при значительно более частой необходимости в повторной реваскуляризации после ЧКВ*. Внедрение стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), существенно снизило частоту коронарных рестенозов в месте интервенции в сравнении со стандартными эндопротезами. Исходя из этого, в испытании Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) проверялась гипотеза, что ЧКВ с применением СВЛ будет не менее эффективно, чем КШ, в реваскуляризации ранее неоперированного трехсосудистого поражения или стеноза ствола левой коронарной артерии (СЛКА). 
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное исследование SYNTAX было проведено в 85 центрах 17 стран Европы и США при спонсорской поддержке производителя стентов компании Boston Scientific. Включались пациенты с трехсосудистым поражением коронарных артерий или стенозом СЛКА (в сочетании с одно-, двух- или трехсосудистым поражением  или без такового), анатомические изменения которых, по мнению кардиохирурга и кардиолога-интервенциониста,  одинаково подходили как для ЧКВ с имплантацией стентов, покрытых паклитакселем, так и для КШ. Больные, у которых только один метод реваскуляризации был признан целесообразным, включались в соответствующие регистры: ЧКВ или КШ.
Все диагностические коронароангиограммы оценивались местным персоналом и в независимой центральной лаборатории с расчетом счета по шкале SYNTAX, в которой сумма баллов ≤22 отражает менее тяжелое, от 23 до 32 баллов – промежуточное и ≥33 баллов – тяжелое поражение коронарного русла. Всем участникам рекомендовалось проведение полной реваскуляризации всех поражений со стенозированием 50% и более. После ЧКВ тиенопиридины назначались на срок не менее 6 месяцев (в 71,1% случаев – более 12 месяцев). Аспирин рекомендовался на неопределенно длительный срок всем участникам.
Первичная конечная точка – комбинация основных нежелательных сердечных и цереброваскулярных событий (смерть от любой причины, инсульт, инфаркт миокарда [ИМ], повторные реваскуляризации) в течение 12 месяцев после рандомизации. Статистический анализ проводился по принципу намеченного лечения с запланированной верхней границей 95% доверительного интервала (ДИ) 6,6% для не меньшей клинической эффективности (noninferiority) ЧКВ в сравнении с КШ.          
Результаты.
С марта 2005 г. по апрель 2007 г. было рандомизировано 1800 пациентов (897 – в группу КШ, 903 – в группу ЧКВ). 1275 больных вошли в регистры (1077 – в регистр КШ, 198 – в регистр ЧКВ).
Большинство предоперационных характеристик участников групп были сопоставимы. Средний возраст составил 65 лет, мужчины – около 77%, частота перенесенного ИМ – около 32%, перенесенного инсульта – около 4%, с клиникой нестабильной стенокардии – около 28%, с поражением СЛКА – около 39% в обеих группах. Четверть пациентов страдали сахарным диабетом, требующим фармакотерапии; из них треть получали инсулин. Почти половина участников (45,8%) имели критерии метаболического синдрома. На основании европейской системы оценки сердечного оперативного риска (euroSCORE) более 20% пациентов были расценены как имеющие высокий хирургический риск (значение ≥6 имели  24,9% больных в группе КШ против 24,7% в группе ЧКВ; р=0,94).
Полная реваскуляризация достигнута у большего числа больных в группе КШ, чем в группе ЧКВ (63,2% против 56,7%; р=0,005). После ЧКВ пациенты значительно чаще получали тиенопиридины (при выписке – 96,8% против 19,5% после КШ; р<0,001; через год – 71,1% против 15,0% соответственно; р<0,001), несколько (но достоверно) чаще – аспирин, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальциевых каналов.
В группе КШ оперативное лечение off-pump выполнено у 15,0% больных; один и более артериальных шунтов использован у 97,3% пациентов (в среднем – 2,8 кондуита и 3,2 дистальных анастомоза на одного пациента). В группе ЧКВ поэтапные интервенции проведены у 14,1% больных; в 63,1% случаев они выполнены на бифуркации или трифуркации; всего имплантировано более 4 стентов на человека, в том числе у трети пациентов общая длина стентов составила более 100 мм.      
Через 12 месяцев частота первичной конечной точки оказалась ниже в группе КШ: 12,4% против 17,8% в группе ЧКВ (р=0,002). При этом верхняя граница 95% ДИ для сравнений оперативных подходов составила 8,3%, т.е. выше запланированного критерия для не меньшей эффективности ЧКВ. При анализе участников, подвергнутых реваскуляризации, различия между группами практически не изменились: 12,3% против 17,6% соответственно (р=0,002). При этом эффективность КШ была достигнута, прежде всего, за счет меньшей частоты повторной реваскуляризации миокарда (5,9% против 13,5% в группе ЧКВ; р<0,001) при сопоставимой частоте ИМ (3,3% против 4,8% соответственно; р=0,11), смерти от сердечной причины (2,1% против 3,7%; 95% ДИ 0,99–3,08; р=0,05) и комбинации смерти, инсульта и ИМ (7,7% против 7,6%; р=0,98). Тем не менее, после ЧКВ отмечено значительно меньше инсультов, чем при проведении КШ: 0,6% против 2,2% соответственно (р=0,003). Частота симптомной окклюзии коронарных шунтов и тромбозов стента в группах не различались: 3,4% против 3,3% (р=0,89).
Исследователи выполнили анализ основных клинических исходов в группах, исходя из риска по шкале SYNTAX. В группе КШ у больных с низким, промежуточным и высоким счетом исходы не различались (14,7%; 12,0%; 10,9%). Тем не менее, после ЧКВ частота первичной конечной точки значительно возрастала при увеличении счета по SYNTAX (13,6% против 16,7% против 23,4% соответственно; между низким и высоким риском –  р=0,002; между промежуточным и высоким риском – р=0,04). У больных низкого и промежуточного риска частота исходов между группам КШ и ЧКВ не различалась, однако при высоком риске первичная конечная точка чаще развивалась при ЧКВ (р<0,001).
Среди участников со стенозом СЛКА частота первичных событий между группами КШ и ЧКВ не различалась (13,7% против 15,8% соответственно; р=0,44), но за счет дисбаланса в частоте повторных реваскуляризаций в пользу КШ (6,5% против 11,8%; р=0,02) и в частоте инсульта в пользу ЧКВ (2,7% против 0,3%; р=0,01). В подгруппе пациентов с трехсосудистым поражением без стеноза СЛКА первичная конечная точка была реже после КШ (11,5% против 19,2% при ЧКВ; р<0,001), опять таки за счет меньшей частоты повторных реваскуляризаций (5,5% против 14,6%; р<0,001), но при сопоставимом риске комбинации общей смертности, ИМ и инсульта (6,6% против 8,0% при ЧКВ; р=0,39).      
Выводы.
В исследовании SYNTAX показано, что при трехсосудистом поражении коронарных сосудов и/или стенозе СЛКА проведение КШ сопровождается меньшим числом основных нежелательных сердечных и цереброваскулярных событий в течение 12 месяцев в сравнении с имплантацией коронарных стентов, выделяющих паклитаксел. Тем самым, КШ должно оставаться стандартом помощи у таких пациентов.
 При статистическом анализе первичной конечной точки ЧКВ не продемонстрировало критерия не меньшей эффективности в сравнении с КШ. Поэтому, подчеркивают ученые, межгрупповые различия в частоте отдельных компонентов первичной конечной точки или в подгрупповом анализе могут носить только характер предположений, выдвигающих гипотезу. Тем не менее, исследователи рассчитали, что для предотвращения одного события первичной конечной точки требуется пролечить КШ 19 человек, для предотвращения одной повторной реваскуляризации – 14 человек, для предотвращения одной смерти – 119 человек и для предотвращения одного ИМ – 71 человека. В свою очередь для предотвращения одного инсульта необходимо выполнить ЧКВ у 60 больных.  
Источник.
Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P. etal. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med. March 5, 2009;360:961-72.

Статья-источник

Medline абстракт

 

* См. также:

О различиях в эффективности чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования. Систематический обзор рандомизированных испытаний.

Сравнение 10-летней эффективности коронарного шунтирования и ангиопластики. Результаты испытания BARI.

Сравнение 5-летних результатов коронарного стентирования и коронарного шунтирования.

Коронарное шунтирование или имплантация стента?

Стентирование ствола левой коронарной артерии – допустимая альтернатива коронарному шунтированию у пациентов высокого операционного риска?

При многососудистом поражении коронарное шунтирование демонстрирует лучшие отдаленные исходы, чем имплантация покрытых стентов.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow При тяжелом коронарном атеросклерозе коронарное шунтирование остается предпочтительным способом реваскуляризации миокарда у большинства пациентов. Данные исследования SYNTAX.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав