|
|
|
|
Нормализация гликемии приводит к лучшим исходам у больных острым инфарктом миокарда. |
|
|
15.04.09
|
Хотя связь между гипергликемией и повышенной смертностью больных, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ), хорошо установлена, эффективность фармакологического снижения уровня глюкозы у этих пациентов остается недостаточно обоснованной. Не ясно, следует ли у больных ИМ стремиться к быстрому достижению нормогликемии и до каких уровней, улучшается ли при этом выживаемость пациентов, различаются ли исходы у больных со спонтанной нормализацией гликемии, при применении пероральных сахароснижающих средств (ПСС) или инсулина. Для ответа на эти вопросы д-р Mikhail Kosiborod et al. выполнили анализ национальной базы данных Health Facts Cerner Corporation’s (Канзас Сити, штат Миссури), включающей сведения из 40 госпиталей США за период от 1 января 2000 г. по 31 декабря 2005 г.
Методы и ход исследования.
Была собрана информация о 7820 пациентах ИМ, имевших гипергликемию (≥140 мг/дл) при поступлении в госпиталь. Данные включали демографические характеристики, медицинский анамнез, сопутствующую патологию, лабораторную информацию, проводимое фармакологическое и инвазивное лечение, госпитальную смертность. Все измерения гликемии были переведены в содержание глюкозы в плазме крови в мг/дл (показатели гликемии цельной крови умножались на 1,15). У всех участников оценивались 2 измерения гликемии: при поступлении и средний уровень за время госпитализации после назначения терапии.
Пациенты были разделены на подгруппы по средним уровням гликемии за время госпитализации (<110, от 110 до <140, от 140 до <170, от 170 до <200 и ≥200 мг/дл), а также в зависимости от получения инсулинотерапии.
В многофакторных моделях логистической регрессии оценивалась независимость связи между уровнем гликемии и выживаемостью во всей когорте, в группах пациентов с анамнезом сахарного диабета и без него, при инсулинотерапии и без нее (среди больных с сопоставимыми характеристиками). Основным клиническим исходом была госпитальная смертность.
Результаты.
Средний возраст когорты составил около 70 лет, женщины – почти 50%, больные диабетом – почти 50%, инсулин получили 39% больных. В сравнении с пациентами, имевшими наименьший уровень гликемии за время госпитализации, больные с наибольшим уровнем гликемии чаще имели сердечную недостаточность (50,6% против 41,8%; р<0,001) и сахарный диабет (80,0% против 21,3%; р<0,001). Кроме того, они реже получали чрескожное коронарное вмешательство, имели выше уровни креатинина и лейкоцитов крови, чаще получали диуретики, ПСС, реже – аспирин, другие антиагреганты и бета-блокаторы.
У пациентов, получивших инсулин, отмечены более высокие уровни гликемии при поступлении (280 против 202 мг/дл; р<0,001) и большее снижение гликемии во время госпитализации (на 98 против 60 мг/дл; р<0,001). Однако средний уровень гликемии у получивших инсулинотерапию оставался выше как за время госпитализации (181 против 143 мг/дл; р<0,001), так и перед выпиской (165 против 135 мг/дл; р<0,001). Лица, леченные инсулином, в среднем получили 3 дозы препарата, в том числе в 59% случаев инсулин короткого действия, в 2,7% – длительного действия, в 38,3% – оба инсулина. В 17% случаев инсулин вводился внутривенно.
Меньшие уровни гликемии за время госпитализации сопровождались лучшей выживаемостью пациентов. Смертность в подгруппах гликемии <110, от 110 до <140, от 140 до <170, от 170 до <200 и ≥200 мг/дл составила 3,1%, 5,7%, 10,8%, 11,6% и 19,6% соответственно (р<0,001). При многофакторном анализе независимая связь среднего уровня гликемии за время госпитализации со смертностью сохранялась. В сравнении с низшим уровнем гликемии (<110 мг/дл) отношение шансов смерти в следующих подгруппах составили 2,1 (р=0,003), 5,3 (р<0,001), 6,9 (р<0,001) и 13,0 (р<0,001). Примерно такие же результаты отмечены у больных, получивших и не получивших инсулин, причем без статистически значимых различий между видами терапии (р=0,74). Уровень гликемии при поступлении не показал себя независимым предиктором смертности (р=0,89).
При анализе 1774 пар больных, получивших и не получивших инсулин, и соответствующих друг другу по исходным характеристикам, связь между большими уровнями гликемии и смертностью сохранялась в обеих группах. Однако статистически значимых различий между группами различной терапии в отношении смертности не отмечено ни в одной из 5 уровней гликемии. В целом эффект инсулинотерапии на смертность был недостоверным (р=0,07), в том числе и у больных, получивших инсулин в первые 24 часа госпитализации.
Выводы.
Результаты данного крупного когортного исследования показали, что снижение уровня гликемии во время госпитализации связано с лучшей выживаемостью больных ИМ, имевших гипергликемию при поступлении в стационар, независимо от вида использованного гипогликемического вмешательства. По-видимому, инсулинотерапия как таковая не является независимым предиктором меньшей смертности. Напротив, нормализация гликемии до уровня 80–130 мг/дл (с инсулином или без него) приводит к меньшей смертности больных. Стратегии снижения гликемии и ее целевые уровни у пациентов ИМ должны быть изучены в рандомизированных клинических исследованиях, заключают авторы публикации.
Источник.
Kosiborod M., Inzucchi S.E., Krumholz H.M. et al. Glucose normalization and outcomes in patients with acute myocardial infarction. Arch Intern Med. March 9, 2009;169(5):438-446.
Статья-источник Medline абстракт
Для перевода гликемии из мг/дл в ммоль/л следует умножить значение на 0,0555.
См. также: Гипергликемия у больных ИМПST – важный предиктор нарушенного кровотока по эпикардиальной артерии. Инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси на при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Введение «поляризующей» смеси в остром периоде инфаркта миокарда не только бесполезно, но и может причинить вред. Метаболический синдром ухудшает прогноз при остром инфаркте миокарда. |
|
|
|
|
|
|
