Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Усовершенствование чрескожных коронарных вмешательств не сопровождается снижением смертности и инфаркта миокарда у пациентов с не экстренной клинической ситуацией. Печатать
15.04.09
Катетерные технологии лечения коронарной болезни сердца (КБС) постоянно совершенствуются. За последние 20 лет были последовательно внедрены в широкую клиническую практику чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ЧТБКА), эндопротезирование стандартными металлическими стентами (СМС) и стентами, выделяющими лекарства (СВЛ). Тем не менее, эффективность этих инноваций в сравнении с консервативной терапией (КТ) и друг с другом в отношении твердых конечных точек у больных КБС в не острой ситуации остается не вполне определенной. Для внесения большей ясности в понимание данной проблемы Thomas A. Trikalinos et al. выполнили традиционный и сетевой мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивавших эффективность различных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) друг с другом или с КТ у пациентов преимущественно стабильной КБС. 
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ, опубликованных по апрель 2008 г., был проведен в Medline.  В мета-анализ включались исследования, выполненные у больных с симптомной или бессимптомной не острой КБС, в том числе со стабильной или нестабильной стенокардией, но не с острым инфарктом миокарда (ИМ) в течение первых 72 часов. РКИ должны были включать сравнение, по крайней мере, двух лечебных подходов: КТ, ЧТБКА, имплантацию СМС или СВЛ. Не включались РКИ, проведенные исключительно у больных сахарным диабетом, со стенозами коронарных шунтов или ствола левой коронарной артерии, рестенозами стентов, сравнивавших разные катетерные технологии без стентирования (например, направленную атерэктомию с ЧТБКА) или эндопротезирование двумя различными СМС или двумя различными СВЛ.   
В традиционном мета-анализе оценивался эффект различных подходов при их непосредственном сравнении, в сетевом мета-анализе было выполнено объединение прямых и непрямых сравнений лечебных стратегий. Проводилась оценка следующих клинических исходов: смертности, фатального и нефатального ИМ, повторной реваскуляризации артерии или места вмешательства, любого последующих ЧКВ или коронарного шунтирования (КШ). 
Результаты.
Начиная с 1987 г. обнаружено 61 РКИ, включившее 25 388 пациентов. Среднее число участников составило 238, их средний возраст – около 60 лет, мужчин – около 80%. 8 РКИ включали более 1000 больных. Медиана наблюдения составила 12 месяцев.
В 7 РКИ сравнивались ЧТБКА против КТ, в 34 РКИ – СМС против ЧТБКА, в 18 РКИ – СВЛ против СМС, в 4 РКИ – СМС против КТ. Ни в одном исследовании не проводилось непосредственное сравнение СВЛ с КТ или ЧТБКА. РКИ, сравнивавшие ЧТБКА с КТ,  были более продолжительными и не включали больных с нестабильной стенокардией. Напротив, исследования, сопоставлявшие различные ЧКВ, включали пациентов с нестабильной стенокардией (в среднем в 34 РКИ – 34%; от 0% до 80%).
При оценке прямых сравнений ученые не выявили статистически значимых различий эффективности каких-либо лечебных подходов в отношении смертности. Суммарные отношения риска (ОР) варьировали от 0,82 (ЧТБКА против КТ) до 1,09 (СВЛ против СМС) при отсутствии явной гетерогенности данных между РКИ (I2<18%), однако соответствующие границы 95% доверительного интервала (ДИ) были весьма отдалены от 1,0 (0,59 для нижней границы; 1,63 для верхней границы).
Сходные результаты были получены при объединении прямых сравнений в отношении частоты ИМ. Все сравнения оказались не значимыми. ОР колебались от 0,97 (СМС против ЧТБКА) до 1,18 (СМС против КТ) при достаточно выраженных крайних значениях 95% ДИ (0,59  и 1,99). Гетерогенность данных выявлена при сравнении ЧТБКА против КТ (I2=70%).
В отношении частоты КШ только имплантация СВЛ в сравнении с СМС оказалась более эффективной (ОР – 0,56; 95% ДИ 0,36–0,88). Такой исход как реваскуляризация целевой артерии или целевого поражения не оценивался в РКИ с группами КТ. Большая эффективность в отношении данного исхода отмечена при сравнении СМС против ЧТБКА (ОР – 0,68; 95% ДИ 0,60–0,77) и СВЛ против СМС (ОР – 0,44; 95% ДИ 0,35–0,56), но при гетерогенности данных между исследованиями (I2= 56% и I2=52% соответственно). Частота любого последующего ЧКВ между доступными анализу сравнениями (КТ, СМС и ЧТБКА) достоверно не различалась, хотя данный исход был доложен только в трех из 34 РКИ, сравнивавших СМС и ЧТБКА. 
Объединение данных прямых и непрямых сравнений в сетевом мета-анализе не изменило результатов, полученных в традиционном мета-анализе, хотя и несколько увеличило их точность (т.е. сужение 95% ДИ). Имплантация СВЛ оказалась достоверно лучше КТ и  ЧТБКА в отношении последующих операций КШ (ОР – 0,58 и 0,55 соответственно), лучше ЧТБКА и СМС в отношении повторной реваскуляризаций артерии или места вмешательства (ОР – 0,30 и 0,44 соответственно).
Подгрупповой анализ не изменил основных результатов мета-анализов. В частности, доля пациентов с нестабильной стенокардией не повлияла на сравнительную эффективность лечебных подходов в отношении смерти (СМС против ЧТБКА, р=0,34; СВЛ против СМС, р=0,21), ИМ (СМС против ЧТБКА, р=0,12; СВЛ против СМС, р=0,44) и операций КШ (СМС против ЧТБКА, р=0,50; СВЛ против СМС, р=0,60). Тем не менее, отмечен тренд к меньшему риску повторных вмешательств на целевой артерии/поражении при имплантации СМС против ЧТБКА в РКИ с большей пропорцией больных с нестабильной стенокардией (р=0,09).  
Выводы.
В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства того, что усовершенствование катетерных технологий лечения не острой КБС приводит к снижению смертности и ИМ в сравнении с КТ. Полученные результаты поддерживают действующие рекомендации, согласно которым у больных стабильной КБС в качестве первоначальной стратегии следует провести оптимизацию КТ и только при ее неэффективности производить реваскуляризацию миокарда.
Источник.
Trikalinos T.A., Alsheikh-Ali A.A., Tatsioni A. et al. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet. March 14, 2009; 373: 911–18.

Статья-источник

Medline абстракт

См. также:

Чрескожные вмешательства или консервативная терапия при стабильной коронарной болезни сердца?

У больных стабильной коронарной болезнью сердца плановая коронарная интервенция не приносит дополнительной пользы в сравнении с оптимальной консервативной терапией. Данные испытания COURAGE.

При стабильной коронарной болезни сердца индуцируемая ишемия миокарда, но не стенокардия, является неблагоприятным прогностическим фактором. Данные исследования Heart and Soul Study.

Коронарная реваскуляризация в дополнение к оптимальной консервативной терапии приводит к большему снижению ишемии миокарда у больных стабильной коронарной болезнью сердца.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Усовершенствование чрескожных коронарных вмешательств не сопровождается снижением смертности и инфаркта миокарда у пациентов с не экстренной клинической ситуацией.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав