|
|
|
|
У младенцев с сывороточным уровнем билирубина ≥ 25 mg/dL положительный антиглобулиновый тест связан с более низкими показателями интеллекта. |
|
|
15.04.09
|
Гипербилирубинемия (ГБЕ) и гемолиз у новорождённых – это факторы риска для повреждения мозга. Проведённые исследования показали, что у пациентов с уровнем общего сывороточного билирубина (ОСБ) ≥ 25 mg/dL и положительным прямым антиглобулиновым тестом (ПАТ) более низкие показатели интеллекта (IQ) по сравнению с детьми с отрицательным результатом ПАТ.
Целью настоящего исследования стало изучение неблагоприятного влияния положительного ПАТ и уровня ОСБ у новорождённых на их психомоторное развитие (ПМР).Методы и ход исследования.
С 1959 г. по 1966 г. в 12 медицинских центрах США в рамках Совместного перинатального проекта было зарегистрировано 54 795 новорождённых, из которых в настоящий анализ были включены дети с весом при рождении ≥ 2000 г и гестационным возрастом ≥ 36 недель, которые наблюдались до 7 - 8 лет. У 32 808 пациентов был определён IQ; у 33 278 – проведена неврологическая экспертиза, у 16 354 - аудиологическое исследование. С помощью линейных и логистических моделей регресса было оценено наличие взаимосвязи между максимальным уровнем ОСБ и 3-мя вышеуказанными показателями ПМР. Кроме того, учитывалось взаимодействие уровня ОСБ и ПАТ на результат ПМР.
Измерения ОСБ были выполнены диазотипным методом или прямой спектрофотометрией. Уровни ОСБ определялись в 48 + 12 часов жизни и через 24 часа (при ОСБ ≥10 mg/dL). Если далее ОСБ оставался ≥ 10 mg/dL, то исследование повторяли в 4 - 5 дней и дополнительно по показаниям. По максимуму уровня ОСБ дети были разделены на 3 группы: < 20, от 20 до 24,9 и ≥ 25 mg/dL. Оценка IQ производилась в возрасте 7,1 + 0,6 года стандартизировано со строгим протоколом по полной шкале Векслера, как вербальная оценка IQ и как уровень IQ выполнения поставленных задач.
Результаты.
В когорте из 32 808 младенцев только у 56 уровень ОСБ был ≥ 25 mg/dL, у 228 новорождённых - проведено заменное переливание крови (ЗПК). Частота исключительного кормления грудью составила 7%, а положительный результат ПАТ присутствовал у 878 (2,7%) пациентов, включая 19 (34%) детей с уровнем ОСБ ≥ 25mg/dL. Среди новорождённых с положительным ПАТ и уровнем ОСБ ≥ 25 mg/dL у 4 (21%) пациентов была выявлена изоаглютинация по системе АБО, у 8 (42%) - по Rh-фактору, у 2 (11%) - по АБО и Rh-фактору, у 5 (26%) – несовместимость по менее значимым группам крови. Материнский возраст не был существенным предиктором нарушений ПМР. Самыми значимыми переменными были материнское образование и раса.
В целом, максимальный уровень ОСБ не являлся предиктором оценки IQ. Однако имелась существенная взаимосвязь положительного ПАТ и уровня ОСБ ≥ 25 mg/dL с оценкой IQ в полной шкале (- 6,7 пунктов; 95% доверительный интервал [ДИ]: - 12,8 до – 0,5). При этом не было существенной взаимосвязи между оценкой IQ по полной шкале и положительным ПАТ и уровнем ОСБ от 20 до 24,9 mg/dL (- 1,7 пункта; 95% ДИ: - 6,2 до 2,8). Взаимосвязь между положительным результатом ПАТ и уровнем ОСБ ≥ 25 mg/dL также была также существенной для уровня IQ выполнения поставленных задач (- 5,9 пунктов; 95% ДИ: - 10,6 до – 1,2) и не достоверной для вербальной оценки IQ (- 6,4 пунктов; 95% ДИ: - 16,3 до 3,5). Взаимосвязь между положительным ПАТ и уровнем ОСБ от 20 до 24,9 mg/dL была не существенной и для вербальной оценки IQ, и для уровня IQ выполнения поставленных задач.
Отрегулированная оценка IQ по полной шкале с увеличением категории ОСБ у младенцев с отрицательным результатом ПАТ увеличилась незначительно (от 96,8 до 97,8), тогда как среди младенцев с положительным ПАТ данный показатель уменьшился с 98,9 до 93,2 с увеличением категории ОСБ. Очевидный неблагоприятный эффект положительного результата ПАТ на IQ у детей с максимальным уровнем ОСБ ≥ 25 mg/dL не был связан с более высоким максимумом уровня ОСБ при положительном ПАТ, т.к. средний максимум ОСБ у таких пациентов составил 27,3 mg/dL (95% ДИ: 26,0 к 28,7) по сравнению с максимумом ОСБ в 27,1 mg/dL (95% ДИ: 26,1 к 28,0) у детей с отрицательным ПАТ (испытание t Студента P = 0,8). Взаимосвязь между расой и уровнем ОСБ и оценкой IQ имелась только у детей белой расы. Для IQ по полной шкале взаимосвязь между положительным ПАТ и уровнем ОСБ ≥ 25 mg/dL была – 8,3 у пациентов белой расы (95% ДИ: - 13,6 до – 3,1) и – 2,0 – черной расы (95% ДИ: - 11,0 до 7,0).
Риск нарушений при неврологической экспертизе был значительно выше у детей с максимумом ОСБ ≥ 25 mg/dL и отрицательным ПАТ по сравнению с пациентами с отрицательным ПАТ и уровнем ОСБ < 20 mg/dL (отношение рисков [ОР]: 1,98; 95% ДИ: 1,11 к 3,54). При максимуме уровня ОСБ ≥ 25 mg/dL и положительном ПАТ (ОР: 1,16; 95% ДИ: 0,53 к 2,53) и при отрицательном ПАТ и уровне ОСБ от 20 до 24,9 mg/dL (ОР: 1,22; 95% ДИ: 0,88 к 1,71) не было значительного увеличения риска. Взаимосвязь между уровнем ОСБ и нарушениями при неврологической экспертизе не изменялась в зависимости от результата ПАТ. Взаимосвязь между уровнем ОСБ от 20 до 24,9 mg/dL и положительным ПАТ не была существенной (ОР: 0,92; 95% ДИ: 0,45 до 1,89; P = 0,8), и не было взаимосвязи между уровнем ОСБ ≥ 25 mg/dL и положительным ПАТ (ОР: 0,64; 95% ДИ: 0,23 к 1,82; P = 0,4).
Для оценки нейросенсорной потери слуха уровень ОСБ был разделён границей 20 mg/dL, т.к. ни у кого из 23 детей с максимальным уровнем ОСБ ≥ 25 mg/dL не было нейросенсорной потери слуха. По сравнению с детьми с уровнем ОСБ < 20 mg/dL и отрицательным ПАТ у пациентов с положительным результатом ПАТ и с уровнем ОСБ ≥ 20 mg/dL не было увеличенного риска потери слуха.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что у младенцев с уровнем ОСБ ≥ 25 mg/dL положительный ПАТ связан с более низкими значениями IQ в полной шкале, вербальным IQ и IQ выполнения поставленных задач.
По мнению авторов, нет никакого влияния положительного ПАТ и уровня ОСБ на риск нарушений при неврологической экспертизе или нейросенсорной потери слуха.
Ограничением настоящего исследования было то, что ПАТ - не самый лучший индикатор для гемолитической болезни у новорождённых, а IQ является многофакторным; а также то, что не учитывалась продолжительность повышенного уровня ОСБ, а популяция изучения не сопоставима с сегодняшними младенцами (в 1950 – 1960 г.г. была очень низкая частота исключительного кормления грудью, низкая частота фототерапии, большое количество ЗПК и намного более высокая частота Rh-изоиммунизации). Кроме того, психологи, проводившие экспертизу, знали результаты исследования ОСБ и ПАТ
Авторы считают, что, хотя механизм взаимосвязи между положительным ПАТ, ОСБ и IQ не понятен, полученные результаты поддерживают рекомендации Американской академии педиатрии о необходимости проведении фототерапии и ЗПК при более низких уровнях ОСБ у младенцев с желтухой при положительном ПАТ.
Источник.
Michael Kuzniewicz et al. Interaction of hemolysis and hyperbilirubinemia on neurodevelopmental outcomes in the collaborative perinatal project. Pediatrics. March 2009; 123(3): 1045-1050.
Статья–источник Medline абстракт |
|
Главная страница  Интенсивная терапия У младенцев с сывороточным уровнем билирубина ≥ 25 mg/dL положительный антиглобулиновый тест связан с более низкими показателями интеллекта.
|
|
|
|
|
