|
|
|
|
Комбинированное лечение рака прямой кишки: что эффективнее – предоперационное облучение или селективная адъювантная химиолучевая терапия? |
|
|
22.04.09
|
В ряде работ, проведенных в конце XX века, показано, что при раке прямой кишки (РПК) хирургическое лечение целесообразно дополнять облучением и химиотерапией. Одно из крупнейших исследований по данной проблеме было проведено в Швеции (результаты опубликованы в 1997 г.), которое включало 1168 пациентов. В этой популяции короткий предоперационный курс облучения таза – 25 Гр за 5 фракций (т.е. за 1 неделю ) уменьшил частоту местных рецидивов более чем в 2 раза (до 11% против 27% при наблюдении 5 лет) и увеличил общую выживаемость на 10% (58% против 48% за тот же срок). Национальные институты здравоохранения США в 1990 рекомендовали адъювантную химиолучевую терапию в качестве стандарта лечения полностью резецированного РПК II или III стадии.
Тем не менее, облучение нередко приводит к серьезным осложнениям, существенно ухудшающим качество жизни. Поэтому закономерны попытки исследователей сузить показания к облучению и/или химиотерапии при РПК. Усовершенствование в хирургическом лечении (введение т.н. тотальной мезоректальной эксцизии, предусматривающей обязательное удаление клетчатки между прямой кишкой и крестцом) привело к снижению частоты местных рецидивов до менее, чем 10%. С введением этой методики стало неясно: а нужно ли после такой операции проводить облучение, и если да, то каким пациентам? В работе Adam I.J. et al. (1994) было показано, что при наличии клеток РПК ближе, чем 1 мм от края резекции, повышен риск местных рецидивов и выше смертность. Может быть, именно такие больные нуждаются в адъювантной химиолучевой терапии (т.н. селективный подход к адъювантной терапии)?
Методы и ход исследования.
Для ответа на эти вопросы в Великобритании, Канаде, Новой Зеландии и ЮАР было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, включившее 1350 пациентов с гистологически подтвержденным РПК (аденокарциномой), без признаков отдаленных метастазов (по данным КТ органов грудной клетки, УЗИ печени).
Больных разделили на 2 группы.
В первой группе (n=674) всем больным проводили предоперационную лучевую терапию (ЛТ) в дозе 25 Гр - 5 дней подряд по 5 Гр, после чего осуществлялась операция.
Во второй группе (n=676) сначала выполнялась операция, а затем - селективная адъювантная химиолучевая терапия, которая назначалась только при наличии клеток РПК ближе, чем 1 мм от края резекции. Селективная адъювантная химиолучевая терапия включала: ЛТ 45 Гр за 25 фракций (т.е по 1,8 Гр) с одновременным назначением химиотерапии 5-фторурацилом
(либо в виде продолжительной инфузии 200 мг/м2 в день или в виде болюсов данного препарата 300 мг/м2 1 раз в неделю с введениями лейковорина).
При необходимости дополнительной адъюватной химиотерапии вводили 5-фторурацил в дозе 370-425 мг/м2 ежедневно с 1 по 5 дни каждые 28 дней или в тех же ежедневных дозах 1 раз каждую неделю. Каждая инфузия 5-фторурацила сопровождалась введением лейковорина в дозе 20 мг/м2. Такая адъюватная химиотерапия была выполнена у 40% больных первой группы и у 45% пациентов второй группы.
Границами облучаемого объема служили: сверху – первый крестцовый позвонок (S1), снизу - 3-5 см от нижнего края опухоли, спереди – 2-3 см от S1, сзади - 1 см от переднего края крестца, сбоку - 1 см кнаружи от костных границ малого таза. У больных с поражением средних или верхних отделов прямой кишки, при возможности, из облучаемого объема исключали анальный канал. У пациентов, у которых опухоль располагалась ближе 5 см от анального отверстия, в поле облучения включали рубец промежности.
Специальные формы наблюдения за больным заполнялись 1 раз в 3 месяца на первом году, 1 раз в полгода до срока участия в исследовании 3 года, в последующем - 1 раз в год. С аналогичной периодичностью до срока наблюдения 3 года пациенты отвечали на вопросники по оценке качества жизни SF36 и CR-38.
Главным критерием сравнения эффективности лечения в группах служила частота местных рецидивов.
В качестве второстепенных критериев применяли: общую выживаемость, выживаемость, свободную от заболевания, выживаемость без местного рецидива, частоту осложнений операции, качество жизни.
Медиана наблюдения за выжившими больными составила около 4 лет.
Результаты.
В первой группе предоперационную ЛТ прошли 98% больных.
Во второй группе опухолевые клетки по краю резекции выявлены у 77 больных (12%). Из них полную программу послеоперационной химиолучевой терапии получили 53 больных (69%), 7 пациентов получили только ЛТ (9%).
Критерий сравнения | Группа, прошедшая предоперационное облучение | Группа, прошедшая селективную адъювантную химиолучевую терапию | Показатель достоверности различия | Частота местных рецидивов за 5 лет | 4,7% | 11,5% | p<0,0001 | Общая выживаемость за 5 лет | 70,3% | 67,9% | p=0,4 | Выживаемость, свободная от заболевания за 5 лет | 73,6% | 66,7% | p=0,013 |
В группе предоперационного облучения несколько чаще встречалось длительное незаживление раны в области промежности (35% против 22% в первой группе). Частота обструкции тонкого кишечника, поясничной или крестцовой нейропатии существенно между двумя группами не различалась. Послеоперационная смертность (т.е. смертность в первый месяц после операции) в обеих группах составила 2%.
Частота возникновения отдаленных метастазов в обеих группах была практически одинаковой (19% первой группе и 21% во второй группе).
Влияние различных программ лечения на качество жизни будет детально представлено в отдельной статье. Выяснено, что сексуальная функция в наибольшей степени страдала у больных после предоперационной ЛТ и передней резекции.
Выводы.
Предоперационная ЛТ представляется более эффективной, чем селективная адъювантная химиолучевая послеоперационная терапия при резектабельном РПК. В будущих исследованиях следует шире использовать результаты стадирования с помощью МРТ для выделения групп больных, нуждающихся в химиолучевом лечении (в настоящем исследовании до операции МРТ выполнена только у 41% пациентов).
Источник.
Sebag-Montefiore D.et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. March 7, 2009; 373: 811–20. Medline абстракт.
См. на сайте:
Роль адъювантной химиотерапии при II стадии колоректального рака. Комбинация предоперационной лучевой терапией с химиотерапией при запущенном раке прямой кишки не улучшила выживаемость больных.
|
|
Главная страница  Онкология Комбинированное лечение рака прямой кишки: что эффективнее – предоперационное облучение или селективная адъювантная химиолучевая терапия?
|
|
|
|
|
