|
|
|
|
Дистресс плода и переношенность - независимые предикторы перинатального геморрагического инсульта. |
|
|
22.04.09
|
Перинатальный инсульт (ПИ) является фактором риска для детского церебрального паралича, врождённого гемипареза, а также поведенческих, познавательных и языковых проблем. Предикторы перинатального ишемического инсульта (ПИИ) включают материнские и интранатальные факторы, тогда как предикторы перинатального геморрагического инсульта (ПГИ) не изучены. Целью настоящего исследования стало определение частоты и предикторов ПГИ в большой многоэтнической популяции.
Методы и ход исследования.
Настоящее исследование включило всех младенцев, родившихся с 1993 г. по 2003 г. в Северной Калифорнии (США). Критериями ПИ были: 1) судороги или энцефалопатия; 2) данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ), подтверждавшие наличие внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) или субарахноидального кровоизлияния (САК) для ПГИ или инфаркта для ПИИ и 3) гестационный возраст (ГВ) ≥ 28 недель и послеродовый возраст до 28 дней жизни. Случаи изолированных внутрижелудочковых кровоизлияний (без других ВЧК) были исключены.
ПИ с клиническими проявлениями были идентифицированы медсестрой-экспертом с использованием стандартизированного протокола по электронным базам данных томографических исследований и по диагнозам из обзоров медицинских диаграмм. Все выявленные случаи ПИ были повторно рассмотрены детским невропатологом. Для каждого случая ПИ (ПГИ или ПИИ) было беспорядочно отобрано по 3 младенца контроля из когорты всех детей, родившихся в центрах изучения с января 1993 г. по декабрь 2003 г. Предикторы ПГИ оценивались с помощью регрессионного анализа.
Результаты.
В когорте из 323 532 новорождённых было выявлено 20 случаев ПГИ, что составило 6,2 на 100 000 живых рождений (95% доверительный интервал [ДИ]: 3,8 – 9,6 на 100 000) или 1 на 16 000 живых рождений. Для сравнения было верифицировано 93 случая ПИИ, что составило 29 на 100 000 (1 на 3 500) живых рождений. Полная частота ПИ с клиническими проявлениями составила 35 случаев на 100 000 (1 на 2 800) живых рождений, из которых в 18% был ПГИ. Всего было 19 случаев ВЧК и 1 - САК. Все новорождённые с ПГИ были не из двоен, среди них 3 ребёнка были недоношенными (ГВ 31 неделя) и 17 - доношенными.
Выявленные случаи ПГИ в 100% приводили к энцефалопатии и в 65% - к судорогам. Основными известными причинами ПГИ были тромбоцитопения (n = 4) и кавернозная мальформация (n = 1); 15 (75%) случаев ПГИ были идиопатическими. У ребёнка с кавернозной мальформацией было перинатальное ВЧК, гипотония правой руки с 5-го дня жизни; МРТ в 5 месяцев показало наличие ВЧК в лобной области. После судорог в возрасте 2 лет при повторной МРТ было выявлено новое кровоизлияние в том же самом месте с хирургическим подтверждением кавернозной мальформации. Плацентарные инфаркты были зарегистрированы у 2 пациентов с ПГИ.
При радиологическом исследовании ВЧК чаще были унифокальными (14 из 19 [74%]) и односторонними (15 из 19 [83%]). ПГИ были чаще левосторонними (10 из 18 [56%]), чем правосторонними (5 из 18 [28%]) или двусторонними (3 из 18). ПГИ наиболее часто визуализировался в париетальной (n = 9 из 19 [47%]), лобной (n = 7 из 19 [37%]) и реже темпоральной (n = 3 из 19 [16%]) области. Базальные ганглии (n = 2), таламическая (n = 1) и мозжечковая (n = 1) области также были вовлечены. У большинства (16 из 19 [84%]) пациентов не были исследованы сосуды мозга. У 1 новорождённого была выполнена магнитно-резонансная ангиография, у другого - венография. У девочки с кавернозной мальформацией проводилась обычная ангиограмма. Результаты исследования сосудов были нормальными у всех 3-х детей.
Не было различий между пациентами с ПГИ (n = 20) и контроля (n = 317) в сроке беременности, материнских характеристиках, включая материнский возраст, осложнения беременности или этническую принадлежность. Однако дистресс плода и рождение путём кесарева сечения по экстренным показаниям были предикторами ПГИ. Другие интратальные факторы не были предикторами ПГИ. Не было различий в частоте родов с применением щипцов, вакуумной экстракции или случаев дистоции плечиков между пациентами с ПГИ и контроля. В целом, трудные влагалищные роды (щипцы или вакуумная экстракция, или дистоция плечиков) не предсказывали ПГИ (отношение рисков [ОР]: 0,31; 95% ДИ: 0,038 – 2,51; P = 0,271).
У новорождённых с ПГИ и контроля не было различий в весе при рождении, ГВ, поле или Apgar оценке на 5-й минуте. Однако ГВ был достоверным предиктором ПГИ после трихотомизации: по сравнению с доношенными новорождёнными недоношенные и переношенные младенцы имели больший риск ПГИ.
Дистресс плода и экстренное кесарево сечение были связаны: 49% младенцев, родившихся путём экстренного кесарева сечения, имели дистресс плода по сравнению с 4,3% младенцев, родившихся при влагалищных родах (P < 0,0001 χ2 испытания). Из-за этого было невозможно включить обе переменные в многомерную модель, и поэтому в модели учитывались только пол, дистресс плода, ГВ как трихотомическая переменная. И дистресс плода, и переношенность были независимо связаны с ПГИ.
Анализ был повторён для 20 случаев ПГИ и 60 соответствующих им контрольных случаев. Дистресс плода продолжал быть существенным предиктором ПГИ (ОР: 8,1; 95% ДИ: 1,6 - 42; P = 0,012). Имелась тенденция к ассоциации для обоих факторов – экстренного кесарева сечения (ОР 4,1; 95% ДИ: 0,88 - 19; P = 0,073) и переношенности (ОР: 4,9; 95% ДИ: 0,73 - 33; P = 0,101). Многомерная модель включала те же самые предикторы, что и первичный анализ, кроме мужского пола, который не выполнил критерий ценности P для включения в модель (P = 0,21 для ассоциации между полом и ПГИ). Дистресс плода был независимым предиктором ПГИ (ОР: 9,5; 95% ДИ: 1,5 - 58; P = 0,015). Имелась тенденция к независимой ассоциации и для переношенности (ОР: 7,5; 95% ДИ: 0,89 - 64; P = 0,063).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что частота ПГИ в большой популяции (Северная Калифорния) составляет 6,1 на 100 000 живых рождений.
По мнению авторов, дистресс плода и переношенность - независимые предикторы ПГИ.
Ограничениями настоящего исследования были: маленький типовой размер, несмотря на относительно большую когорту изучения, и ретроспективный характер; не учёт таких переменных, как материнский хориоамнионит и бесплодие; а также отсутствие информации для оценки социально-экономических и других материнских факторов риска (курение, наркомания). Кроме того, данное исследование включало только случаи ПГИ с клиническими проявлениями, тогда как истинная частота данной патологии, вероятно, намного выше.
Авторы считают, что необходимы дополнительные исследования для подтверждения взаимосвязи дистресса плода и переношенности с ПГИ и объяснения её механизмов.
Источник.
Jennifer Armstrong-Wells et al. Prevalence and predictors of perinatal hemorrhagic stroke: results from the kaiser pediatric stroke study. Pediatrics. March 2009; 123(3): 823-828.Статья–источник Medline абстракт
|
|
|
|
|
|
|
