Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Раннее начало антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных младенцев значительно сокращает частоту неблагоприятных исходов. Печатать
22.04.09
В отсутствие высокоактивной антиретровирусной терапии (ВАAРТ) около 20% ВИЧ-1-инфицированных (ВИЧ-и)  в результате вертикальной трансмиссии детей, родившихся в промышленно развитых странах, прогрессируют до СПИД или умирают в течение первого года жизни. Внедрение в практику ВААРТ с середины 1990-х гг. и использование ее у ВИЧ-и детей, начиная с первых месяцев жизни, позволило приостановить быстрое прогрессирование болезни и улучшить прогноз. Однако отсутствие достаточных сведений о фармакокинетике антиретровирусных препаратов у младенцев и недостаток соответствующих лекарственных форм для них приводит к различным негативным проявлениям ВААРТ, в том числе отсроченной токсичности, повышенному риску развития лекарственной резистентности, что ограничивает возможности лечения. Недостаток доказательной базы и несогласованность существующих в различных странах Европы рекомендаций по оптимальным срокам начала терапии явились поводом для проведения многоцентрового исследования с целью оценить эффективность ранней антиретровирусной терапии (АРТ) у бессимптомпных ВИЧ-и младенцев.
Методы и ход исследования. 
В исследование включили 13 когорт детей (n=327), родившихся за период 01.09.1996–31.12.2004 гг. в 11 европейских странах. Критерии включения: рождение от ВИЧ-и матери, антиретровирусная профилактика в течение первых трех дней после рождения, подтверждение ВИЧ-инфекции как минимум двумя позитивными тестами в первые 3 месяца (91 день) жизни. Самые большие когорты детей были во Франции (n=96), Великобритании/Ирландии (n=52) и Италии (n=53). "Локальные когорты" из медицинских центров Германии, Бельгии и Испании насчитывали 65 младенцев, другие когорты из Центральной и Восточной Европы включали в общей сложности 61 младенца. Исследователи регистрировали демографические показатели, сведения о течении беременности, профилактике ВИЧ-инфекции, ВААРТ, стадии заболевания (по классификации CDC), данные иммунологических и вирусологических исследований, начиная с рождения ребенка. Анализ проводили в двух группах детей: 1 – группа раннего лечения (РЛ), если АРТ начинали до 3-месячного возраста ребенка; 2 – группа отсроченного лечения (ОЛ), если АРТ не начинали до 3 мес. жизни. Конечной точкой исследования были СПИД (стадия С по классификации CDC) или смерть от любой причины.
Результаты.
В окончательный анализ включили 210 ВИЧ-и младенцев. Медиана наблюдения составила 58 (колебания 35–89) месяцев. Около 20% детей родились в срок до 37 нед. Грудное вскармливание регистрировалось крайне редко. Уровень CD4 значительно варьировал у детей различных когорт, наименьшим он был в Италии. Медиана возраста начала АРТ существенно колебалась в различных когортах: от 2 мес. во Франции до 5 мес. в Великобритании/Ирландии (р=0,002). К 1 году АРТ получали 95% детей, однако в Великобритании/Ирландии этот показатель был ниже (79%; р=0,001). Подобная тенденция отмечалась и в отношении раннего начала АРТ. Во Франции 68% детей вошли в группу РЛ, в «локальных когортах» – 75%, а в Великобритании/Ирландии – лишь 37%. В общей сложности РЛ-группу составили 124 младенца, а ОЛ-группу – 86. Обе группы не различались по исходным характеристикам и длительности наблюдения.
За период исследования у 21 младенца развился СПИД, а 3 умерли. Риск СПИД/смерти сильно варьировал в различных когортах (p<0,001) и был максимальным у детей Великобритании/Ирландии. Ни один из исходных показателей, относящихся к беременности, родам или младенческому периоду, не был взаимосвязан с неблагоприятным исходом.
Среди детей РЛ-группы СПИД развился у 4, а двое умерли. У младенцев ОЛ-группы АРТ в течение первого года жизни была начата у 58, в том числе у 6 из-за прогрессирования заболевания до стадии СПИД. Среди детей ОЛ-группы СПИД отмечен у 6 через несколько недель или месяцев после начала АРТ, а один ребенок, так и не получавший АРТ, умер. Из оставшихся 28 детей ОЛ-группы, у которых АРТ не была начата на первом году жизни, СПИД был выявлен в 6 случаях.
Суммарный риск развития СПИД/смерти был значительно выше у младенцев ОЛ-группы и составил 11,7% к возрасту 1 год (против 1,6% у детей РЛ-группы) и 21,5% к 5 годам (против 4,6% соответственно; р<0,001). Отсроченное лечение ассоциировалось с повышенным риском прогрессирования ВИЧ-инфекции (отношение риска [ОР] – 5,0; 95% доверительный интервал [ДИ]: 2,0–12,6; р=0,001), который сохранялся высоким и при многофакторном анализе с поправкой на такие показатели как АРТ в течение беременности и родов, гестационный возраст и вес при рождении, процент CD4 и др. Раннее использование ВААРТ (комбинация как минимум трех антиретровирусных препаратов), напротив, снижало риск прогрессирования заболевания почти в 8 раз (ОР – 7,9; 95% ДИ: 2,3–27,6; р<0,001).
Выводы.
Раннее (до трех месяцев жизни) начало АРТ у младенцев, ВИЧ-инфицированных в перинатальном периоде, значительно снижает прогрессирование заболевания до СПИД или смертельного исхода. Максимальный протективный эффект ВААРТ у ВИЧ-и детей отмечается при раннем начале лечения.
Результаты этого первого анализа эффективности ранней АРТ среди младенцев, родившихся в развитых странах Европы, совпадают с данными, полученными при проведении рандомизированных исследований в Южной Африке. Предшествующие рекомендации по срокам начала АРТ, ориентированные на такие показатели как относительное число CD4 или вирусная нагрузка, оказались несостоятельными, поскольку данные биологические маркеры – ненадежные предикторы прогрессирования заболевания у ВИЧ-и младенцев. Отсроченное начало АРТ в настоящее время не может оставаться вариантом выбора тактики лечения у ВИЧ-и младенцев. Авторы подчеркивают необходимость пересмотра рекомендаций по АРТ у младенцев как в промышленно развитых, так и в бедных странах.
Раннее начало ВААРТ сразу же после подтверждения вертикальной трансмиссии у младенца достаточно проблематично в рутинной медицинской практике. Важную роль в подобных случаях играет понимание родителей в необходимости лечения их младенца, доступность детских форм антиретровирусных препаратов с возможностью их четкого дозирования. Наилучший режим АРТ у младенцев – предмет продолжающейся до настоящего времени дискуссии. 
Источник.
Goetghebuer Tessaa et al. Effect of early antiretroviral therapy on the risk of AIDS/death in HIV-infected infants: ART before age 3 months dramatically reduces AIDS/death. AIDS 2009;Vol.23(5);597-604.

Medline абстракт


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Раннее начало антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных младенцев значительно сокращает частоту неблагоприятных исходов.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав