Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Моксифлоксацин может улучшить результаты лечения туберкулеза и сократить длительность курса терапии. Печатать
29.04.09
Основными задачами совершенствования противотуберкулезного лечения являются следующие: сокращение длительности курса лечения, уменьшение числа назначаемых препаратов, преодоление резистентности возбудителя. Было высказано предположение, что если заменить этамбутол (этот препарат в основном нужен для предотвращения развития устойчивости M.tuberculosis) на новый фторхинолоновый препарат моксифлоксацин (moxifloxacin), лечение туберкулеза пойдет активнее, и мокрота раньше очистится от возбудителя. Международный коллектив ученых из Бразилии и США во главе с Marcus B. Conde (университет Рио-де-Жанейро) провел клиническое испытание применения моксифлоксацина в качестве препарата первой линии для лечения туберкулеза. Результаты испытания опубликованы в журнале The Lancet за 4 апреля 2009 г.
Методы и ход исследования.
Это двойное слепое контролируемое исследование проходило в больнице в г. Рио-де-Жанейро. Включались больные 18 лет и старше с открытым туберкулезом легких (минимум один положительный мазок, соответствующая клинико-рентгенологическая картина), ранее от туберкулеза не лечившиеся. Критерии исключения: гемоглобин < 70 г/л, АлТ(АсТ) более чем втрое и/или креатинин крови более чем вдвое выше нормы, интервал QT на ЭКГ > 450 мс, беременность и лактация, силикотуберкулез, непереносимость фторхинолонов в прошлом, ВИЧ-инфекция с числом CD4 лимфоцитов < 200 кл/мкл. Уже после рандомизации исключали тех больных, у которых из мокроты роста культуры M.tuberculosis не было, или если полученная культура была устойчива к изониазиду, рифампицину или этамбутолу. Больных рандомизировали в две группы: на моксифлоксацин 400 мг + плацебо вместо этамбутола раз в сутки или на этамбутол 15-20 мг/кг + плацебо вместо моксифлоксацина, тоже раз в сутки. Кроме того все больные получали изониазид 300 мг, рифампицин 450 мг (при весе тела до 50 кг) или 600 мг при весе > 50 кг и пиразинамид 20–25 мг/кг. Препараты принимались под непосредственным наблюдением (DOT) один раз в сутки пять дней в неделю. К концу восьмой недели больных переводили, уже без маскировки, еще на четыре месяца приема изониазида и пиразинамида два раза в неделю. Моксифлоксацин и плацебо были предоставлены компанией Bayer Healthcare (Вест Хейвен, США), остальные противотуберкулезные препараты – бразильской фирмой Farmanguinhos. Больные посещали клинику для обследования один раз в неделю, раз в неделю у них отбирали мокроту для микроскопии и посева. Основная конечная точка – доля больных с отрицательным посевом мокроты после восьми недель лечения. Длительность прослеживания составила минимум 12 мес. после 6 мес. лечения. Неизвестные результаты лечения учитывали как отрицательные. Основной анализ проводился по намеченному лечению.
Результаты.
С октября 2004 по март 2007 гг. 74 человека рандомизированы в группу моксифлоксацина и 72 – этамбутола. Средний возраст составил в группе моксифлоксацина 32,7 года, в группе этамбутола – 35,7 лет. Женщин было соответственно 46% и 31%, ВИЧ-инфекция – у 4% и 3%, курильщиков – 39% и 51%, длительность лечения до вступления в исследования – 3,2 и 2,5 дня. Все различия оказались статистически недостоверны, за исключением того, что в группе моксифлоксацина у больных был меньше вес (54,3 против 58,2 кг), а процент больных с полостями в легких - выше (80% против 57%).
Моксифлоксацин показал хорошие результаты. К восьмой неделе лечения отрицательные посевы мокроты получены у 59/74 (80%) пациентов в группе моксифлоксацина против 45/72 (63%) больных в группе этамбутола (разница в 17,2%, 95% доверительный интервал, ДИ 2,8–31,7; p = 0,03). В анализе по протоколу (среди больных, с известными результатами посева мокроты на восьмой неделе), отрицательные посевы были у 59/64 (92%) больных в группе моксифлоксацина против 45/61 (74%) в группе этамбутола (разница 18,4%; 95% ДИ 5,6–31,3; p = 0,006). На всем протяжении лечения в группе моксифлоксацина санация мокроты происходила быстрее, начиная уже с первой недели: 9/69 (13%) против 2/68 (3%), p = 0,003. Медиана времени до получения мокроты, отрицательной по туберкулезу, составила 35,0 дней (межквартильный интервал, МКИ, 22,0–55,0) в группе моксифлоксацина против 48,5 дней (МКИ 41,0–56,0) в группе этамбутола. Те же результаты показал и анализ с помощью метода логистической регрессии, как однофакторный, так и многофакторный. Лечение моксифлоксацином ассоциировалось с лучшими шансами на санацию мокроты (p = 0,0009).
В однофакторном анализе больные с положительным посевом мокроты к 8-й неделе оказались на 2,5 года старше; однако многофакторный анализ этого не подтвердил. Кроме того, чаще продолжали выделять микобактерии в мокроте те больные, у которых при поступлении в исследование было более 10 бацилл туберкулеза в поле зрения под большим увеличением. Частота неблагоприятных событий между группами существенно не различалась, составив в общей сложности по восемь случаев в каждой группе, всего у 12 больных. Только одно из них (тяжелая кожная реакция у больного группы этамбутола) было связано с испытуемыми препаратами.
Умерли всего восемь человек, причем на протяжении приема исследуемых препаратов по одному в каждой группе. Прекратили прием препаратов двое пациентов на моксифлоксацине (один – из-за тошноты и рвоты, другой – из-за парестезий и атаксии) и трое больных в группе этамбутола. Значимых изменений интервала QT отмечено не было. Рецидив туберкулеза подтвержден у семи больных (5%): у троих в группе моксифлоксацина (через 11, 16 и 27 мес. после отмены лечения) и у четверых в группе этамбутола (через 6, 7, 22 и 32 мес.). Исследование культуры, изолированной у 6 из этих 7 больных, не показало признаков резистентности к изониазиду и рифампицину.
Выводы.
Моксифлоксацин значительно ускорял и улучшал очищение мокроты больных туберкулезом от возбудителя. Препарат хорошо переносился, не влияя на длительность интервала QT. Авторы приходят к заключению, что использование моксифлоксацина может сократить на несколько месяцев длительность лечения туберкулеза и положительно сказаться на результатах лечения больных с возбудителем, устойчивым к препаратам первого ряда. Насколько реальны эти выводы, покажут текущие испытания моксифлоксацина.
В сопутствующей редакционной статье результаты исследования оцениваются положительно, однако подчеркивается исключительная важность точного следования современным клиническим рекомендациям для победы над туберкулезом.
Источники.
Conde M.B. et al. Moxifloxacin versus ethambutol in the initial treatment of tuberculosis: a double-blind, randomised, controlled phase II trial. Lancet. Apr. 4, 2009; 373(9670): 1183–9.

Абстракт Медлайн


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Моксифлоксацин может улучшить результаты лечения туберкулеза и сократить длительность курса терапии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав