|
|
|
|
Лечение заболеваний пародонта при беременности – один из путей снижения частоты преждевременных родов и перинатальной смертности. |
|
|
06.05.09
|
Преждевременные роды (ПР) занимают первое место среди причин заболеваемости и смертности новорожденных. При отсутствии врожденных пороков развития 3 из 4 случаев неонатальной смертности приходится на недоношенных. Несмотря на достигнутые успехи в выхаживании недоношенных новорожденных, данные дети относятся к группе риска по формированию нарушений нервно – психического развития, заболеваний органов дыхания и желудочно – кишечного тракта.Как правило, в 70% случаях причину преждевременных родов установить не представляется возможным. Однако описана взаимосвязь инфекционных процессов с досрочным началом родовой деятельности и низкой массой тела плода при рождении (НМТР). На основании микробиологических исследований продемонстрировано, что внутриматочная инфекция имеет место в 25 – 40% среди всех случаев ПР, но следует принимать во внимание, что возможности культурального метода ограничены. Это в свою очередь нередко не позволяет выделить и идентифицировать возбудителя.
В большинстве случаев развитие хориоамнионита связано с восходящим распространением микроорганизмов из нижних отделов половых путей, но инфицирование возможно также при проведении инвазивных манипуляций либо гематогенным путем. Развитие ПР может быть спровоцировано наличием экстрагенитального инфекционного процесса, в частности, периодонтита. В данном случае происходит гематогенное распространение микроорганизмов либо провоспалительных цитокинов с их проникновением в плодные оболочки и/или околоплодные воды.
Заболевания пародонта во время беременности рассматриваются как одна из вероятных причин развития ПР и НМТР. Данная взаимосвязь отражена в серии опубликованных исследований.
Проведено несколько рандомизированных исследований, в которых оценивалась эффективность консервативного лечения заболеваний пародонта у беременных в отношении профилактики ПР и НМТР. Однако результаты опубликованных работ достаточно противоречивы.
Настоящий мета – анализ всех опубликованных по данной проблеме исследований предпринят с целью оценки эффективности лечения заболеваний пародонта во время беременности как метода профилактики ПР и НМТР.
Методы и ход исследования.
Двумя исследователями независимо выполнен поиск опубликованных работ в электронных базах данных без учета давности выхода статей и языковой принадлежности. Поиск публикаций осуществлен по состоянию на январь 2008 года. Для поиска использовались ключевые слова в определенной последовательности: заболевания пародонта, или периодонтит, или гингивит и ПР, или преждевременное вскрытие плодных оболочек, или НМТР. Дополнительно предпринят поиск опубликованных обзоров исследований по данной проблеме. Кроме того, осуществлен ручной поиск соответствующих статей за пятилетний период в трех крупных специальных медицинских журналах.
Критерии отбора публикаций: рандомизированные контролируемые исследования, в которых осуществлялось лечение заболевания пародонта при беременности в сравнении с отсутствием терапии либо профилактики. В качестве обязательного условия принималось наличие у беременных заболеваний пародонта (периодонтита или гингивита), соответствующих критериям, определенным в 1999 г. Международной Согласительной Конференцией по Классификации Заболеваний и Процессов Пародонта. Публикации оценивались в зависимости от распространенности и тяжести патологического процесса.
Непременно учитывались потенциальные факторы риска ПР, такие, как возраст, паритет, образовательный уровень, курение, наличие бактериального вагиноза при настоящей беременности, ПР в анамнезе до полных 37 недель беременности. Состояние пародонта описывалось до начала лечения на основании зубной формулы, наличия местного кровотечения (МК), глубины зубо – десневого кармана (ГЗДК) и степени обнажения шейки зуба (ОШЗ).
Оценивались исходы беременности: количество самопроизвольных выкидышей и мертворождений, ПР до полных 37 недель беременности, НМТР (менее 2500 г.), а также динамика состояния пародонта вследствие проводимого лечения – МК, ГЗДК и ОШЗ.
Результаты.
В результате поиска в электронных базах данных обнаружено 429 публикаций, из которых отобрано 18 полнотекстовых работ. В свою очередь 11 из них признаны несоответствующими критериям включения. Для проведения мета – анализа отобрано 7 публикаций, содержащих информацию о 2663 пациентках, из которых у 1491 проводилось терапия заболеваний пародонта при беременности, и 1172 – не получали лечения.
В 3 исследованиях выполнена адекватная рандомизация пациенток, в 2 – информация о распределении беременных в группы была закрыта, в 3 публикациях использован «слепой» метод. В четырех работах в качестве основного исхода учитывались ПР, в остальных трех – ПР и низкая масса тела плода при рождении.
ПР оценивались во всех семи отобранных публикациях. Совокупное количество ПР составило 136 наблюдений (9,7%) в группе беременных, получавших консервативное лечение по поводу заболеваний пародонта, и 165 (14,7%) – в группе, где терапия отсутствовала. При отсутствии лечения зарегистрирована более высокая частота ПР в 5 из 7 исследований. В остальных двух публикациях частота ПР не различалась между исследуемыми группами. В результате мета – анализа получены выраженные статистические различия между сравниваемыми группами. Установлено, что лечение заболеваний пародонта при беременности существенно способствует снижению частоты ПР (отношение рисков [ОР] – 0,55; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,35 – 0,86). При этом обнаружена умеренная неоднородность между оцениваемыми исследованиями.
Сведения о массе тела плода при рождении отражены в 5 публикациях. Совокупное количество новорожденных с НМТР при лечении заболеваний пародонта составило 71 наблюдение (5,1%) в сравнении со 102 эпизодами (8,7%) если терапии не проводилось. Полученные данные обладали пограничной статистической достоверностью (ОР – 0,48; 95%ДИ – 0,23 – 1,00; р=0,049). Таким образом, лечение заболеваний пародонта при беременности обладает потенциалом в отношении снижения частоты НМТР, при этом установлена умеренная неоднородность между опубликованными работами.
В 6 из 7 исследований указано количество самопроизвольных выкидышей и мертворождений. В двух – не зарегистрировано указанных исходов в обеих группах, вследствие чего данные исследования были исключены при проведении анализа. Частота данных осложнений составила 22 эпизода при лечении заболеваний пародонта и 26 случаев – при его отсутствии. В одной из публикаций обнаружена пограничная статистическая значимость при сравнении между группами частоты самопроизвольных выкидышей и мертворождений (р=0,04), но при анализе совокупных данных достоверных различий не установлено (ОР – 0,73; 95%ДИ – 0,41 – 1,31; р=0,292). В отношении данного исхода не обнаружено неоднородности между исследованиями.
Дополнительно выполнен анализ в подгруппах в соответствии с известными факторами риска ПР. Установлено, что лечение заболеваний пародонта обладало максимальной эффективностью при отсутствии в анамнезе ПР: в подгруппе, где в анамнезе частота ПР и НМТР была менее 10% отмечено снижение степени риска – ОР – 0,48 (95%ДИ – 0,29 – 0,77; р=0,003). В тоже время не установлено каких–либо различий при проведении анализа в подгруппах с учетом образовательного уровня пациенток.
Наибольшая эффективность лечения обнаружена в подгруппе с меньшими клиническими проявлениями заболеваний пародонта. Так, если количество пациенток с ГЗДК>4 мм составляло не более 20%, эффективность лечения существенно возрастала (ОР – 0,49; 95%ДИ – 0,28 – 0,87; р=0,014). Аналогичная динамика обнаружена в подгруппе пациенток, где количество участков МК не превышало 50% из общего числа обследованных зон (ОР – 0,37; 95%ДИ – 0,14 – 0,95; р=0,040). В подгруппах с выраженными клиническими проявлениями заболеваний пародонта не удалось подтвердить эффективность проводимого лечения.
В подгруппе с наличием в анамнезе ПР или НМТР проводимое лечение не обладало значимой эффективностью при оценке в качестве исхода веса новорожденного (ОР – 0,34; 95%ДИ – 0,12 – 1,01; р=0,52).
С другой стороны, проводимое лечение сопровождалось статистически значимой ремиссией клинических проявлений заболеваний пародонта.
Выводы.
Лечение заболеваний пародонта во время беременности способствует снижению частоты преждевременных родов и вероятно оказывает положительное влияние на уменьшение количества детей с НМТР. Однако механизмы данного процесса остаются неизученными.
Анализ, проведенный в подгруппах, дополнительно подтверждает эффективность лечения заболеваний пародонта при беременности. По мнению авторов, терапия должна начинаться уже на начальных стадиях заболевания, когда она наиболее эффективна.
Возможное ограничение проведенного мета – анализа – использование результатов ранее опубликованных исследований, а не оригинальных данных.
Существующая клиническая практика с учетом опубликованных исследований нуждается в пересмотре либо, по меньшей мере, в более внимательном подходе к проблеме сочетания заболеваний пародонта и беременности, – считают исследователи.
Источник.
Polyzos N.P., Polyzos I.P., Mauri D., et al. Effect of periodontal disease treatment during pregnancy on preterm birth incidence: a metaanalysis of randomized trials. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009;200:225-232. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
