Абстракт.
Случаи левостороннего расположения желчного пузыря встречаются довольно редко. Существует несколько вариантов аномального расположения желчного пузыря. Мы приводим клинический случай больной в возрасте 22 лет с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит («истинное» левостороннее расположение желчного пузыря). В учреждении «Гомельская областная клиническая больница» выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Редкость данной аномалии и небольшое количество публикаций в доступной литературе  побудили нас поделиться опытом хирургического лечения патологии при «истинном» левостороннем расположении желчного пузыря.

Введение.
Обычно желчный пузырь располагается  в правой доле печени, латеральнее круглой связки печени (рис. 1). Случаи левостороннего расположения желчного пузыря встречаются довольно редко. Впервые данная аномалия была описана в 1886 году F. Hochstetter [1]. 

Рис. 1 - Нормальное расположение желчного пузыря

Существует несколько вариантов левостороннего расположения желчного пузыря. При первом варианте в результате нарушения внутриутробного развития пузыря правый эмбриональный зачаток лизируется и желчный пузырь развивается из левого печеночного протока. Желчный пузырь располагается в этом случае в левой доле печени, медиальнее круглой связки печени (рис.2). Впадение пузырного протока происходит либо слева в общий желчный проток, либо напрямую в левый печеночный проток [2, 3]. При втором варианте, изначально правильно расположенный  желчный пузырь  в процессе развития,  в силу различных  причин, «прирастает» к нижней поверхности левой доли печени.  Пузырный проток в данном случае впадает в общий желчный проток справа. Оба этих варианта левостороннего желчного пузыря называются «истинными».

Рис. 2 - Левостороннее «истинное»  расположение желчного пузыря (в нашем наблюдении)

Однако, существует ещё один  вариант левостороннего желчного пузыря.  При этом сам желчный пузырь  располагается под четвертым сегментом печени, а круглая связка печени располагается латеральнее него (рис. 3). Принято считать, что данная аномалия расположения  круглой связки печени  является результатом пренатальной облитерации правой  умбиликальной вены [4].

Рис. 3 - Правостороннее расположение круглой связки печени

При левостороннем расположении желчного пузыря показания для холецистэктомии те же, что и при обычном расположении. Но при данном виде аномалии расположения желчного пузыря могут возникнуть интраоперационные сложности из-за вариабельности расположения элементов гепатодуоденальной связки [3, 4, 5]. В обзоре литературы, в котором приводятся данные о 41 случае левостороннего расположения желчного пузыря, пузырный проток впадал в общий желчный проток справа или по передней поверхности в 20 случаях,  слева - в 12 случаях. В 2 случаях он непосредственно впадал в правый печеночный проток, в одном - в левый печеночный проток, в 6 случаях – данных нет [6].
Поэтому, если левостороннее положение желчного пузыря обнаружено до операции, необходимо выяснить место впадения пузырного протока посредством дополнительных методов исследования (ЭРХГ, КТ или МРТ). Если же данная аномалия является интраоперационной находкой, то используются общепринятые меры при «трудном» желчном пузыре: диссекция тканей в области треугольника Кало должна проводиться  максимально осторожно, по краю желчного пузыря; клипирование пузырного протока должно осуществляться после адекватного выделения его из окружающих тканей как можно ближе к шейке желчного пузыря; при возникновении затруднений с выделением и идентификацией пузырного протока и общего желчного протока следует в обязательном порядке выполнить интраоперационную холангиографию; использование скошенной оптики  облегчает выявление аномалии впадения пузырного протока [7].
Редкость данной аномалии и небольшое количество публикаций в доступной литературе  побудили нас поделиться опытом лапароскопической холецистэктомии  при «истинном» левостороннем расположении желчного пузыря. Приводим клиническое наблюдение.

Описание случая.
Пациентка в возрасте 22 лет поступила в клинику с жалобами на периодически возникающие ноющие боли в правом подреберье,  горечь в полости рта по утрам, тошноту. Считает себя больной около 1 года. При приступах болей лечилась самостоятельно - принимала спазмолитики. За 2 месяца до поступления приступы участились, стали длительнее, интенсивнее. Больная обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Обследована амбулаторно.  На УЗИ обнаружены конкременты в желчном пузыре, признаки хронического холецистита. Левостороннее положение желчного пузыря  выявлено не было. Пациентка направлена в Гомельскую областную клиническую больницу для планового оперативного лечения.
При поступлении в стационар состояние пациентки удовлетворительное. Нормостенического телосложения, масса тела—68 кг, рост—174 см.  При пальпации  выявлена умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные.  При анализе лабораторных показателей, ФГДС  патологии не выявлено. На контрольном УЗИ левостороннее расположение желчного пузыря  не заподозрено.
02.11.2008 г. пациентке выполнена лапароскопическая холецистэктомия.  После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость введены инструменты, троакары, оптика. Во время ревизии брюшной полости выявлено, что желчный пузырь располагается в левой доле печени, медиальнее круглой связки печени (рис. 4). Другие органы брюшной полости  - без особенностей, обычного расположения. Решено проводить операцию по стандартной методике. Диссекция и препаровка в области треугольника Кало проводились максимально близко к краю желчного пузыря. Раздельно выделены, клипированы пузырный проток и артерия. Выделение желчного пузыря от ложа выполнено по стандартной методике. При выделении пузыря  в области дна возникли некоторые технические трудности, так как близкое расположение круглой связки затрудняло обычные манипуляции инструментами. Однако, в целом,  дальнейший ход операции не отличался от стандартного.

Рис. 4 - Интраоперационное эндофото: а - желчный пузырь, в - круглая связка печени, с - печень

В нашем случае  пузырный проток впадал в общий желчный проток слева, желчный пузырь располагался в левой доле печени и медиальнее круглой связки печени («истинный» левосторонний желчный пузырь). 
Продолжительность операции составила 1ч 05 мин, что на 15 мин больше средней длительности лапароскопической холецистэктомии при обычном расположении желчного пузыря.  Увеличение длительности операции связано, прежде всего, с более тщательным выделением пузырного протока, а также указанными ранее техническими сложностями при выделении желчного пузыря в области дна. Послеоперационный период протекал без особенностей. На послеоперационном (3-и сутки) УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. Пациентка выписана на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотр через 3 месяца после операции – без особенностей.

Заключение.
Таким образом, в нашей хирургической практике мы встретились с редкой аномалией внепеченочных желчных путей – левосторонним «истинным» расположением желчного пузыря. Тщательная препаровка тканей в области шейки желчного пузыря, соблюдение других принципов лапароскопической хирургии при «трудном» желчном пузыре позволила своевременно выявить анатомические особенности, закончить операцию малоинвазивным способом с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Информированное согласие пациента.
Получено и предоставлено редакции.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов.
Литвин А.А. – хирург, выполнявший операцию данному пациенту, основной лечащий доктор.
Сулимова Д.В. – ассистент, принимала участие в описании клинического случая
Все авторы читали и одобрили данную рукопись.

Список литературы.
1. Hochstetter F. Anomalien der Pfortader und der Nabelvene in Verbindung mit Defect Oder Linkslage der Gallenblase // Arch. Anat. Entwick. – 1886. – Vol. 9. – P. 369-384.
2. Coinaud C. Surgical anatomy of the liver revisited: embriology. / Pers. ed., Paris. – 1989. – P. 11-24.
3. Gross R.E. Congenital anomalies of the gallbladder: a review of the literature and a report of a case associated with hepatic duct carcinoma // Arch. Surg. – 1936. – Vol.  32. – P. 131-162.
4. Left-sided gallbladder on the basis of a right-sided round ligament / N. Fujita [et al.] // Hepatogastroenterology. – 1998. – Vol. 45. – P. 1482-1484.
5. Living related liver transplantation from donors with the left-sided gallbladder/portal vein anomaly / K. Asonuma [et al.] // Transplantation. – 1999. – Vol. 68. - P. 1610-1612.
6. Are left-sided gallbladders really located on the left side? / M. Nagai [et al.] // Ann. Surg. – 1997. – Vol. 225. – P. 274-279.
7. Hunter J.G. Exposure, dissection, and laser versus electrosurgery in laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg. – 1993. – Vol. 165. – P. 492-496.