|
|
|
|
Оценка кровотока в венозном протоке плодов при двойне позволяет прогнозировать исход беременности. |
|
|
13.05.09
|
При одноплодной беременности при сроке 11 – 13 недель приблизительно у 4% плодов при исследовании кровотока в венозном протоке (ВП) на спектрограмме регистрируется реверсная а-волна. Было установлено, что подобные изменения связаны с высоким риском наличия у плода хромосомных аберраций, пороков сердца и внутриутробной гибели.
При беременности двойней исследования кровотока в ВП были посвящены взаимосвязи обнаруженных нарушений как ранних ультразвуковых маркеров с развитием в последующем фето – фетального трансфузионного синдрома. Так, в одном из опубликованных исследований было продемонстрировано наличие тяжелого фето – фетального трансфузионного синдрома у плодов – реципиентов при аномальной картине кровотока в ВП при сроке беременности 11 – 13 недель.
Цель настоящего исследования – оценить значение нарушений кровотока в ВП у двоен, а также взаимосвязь между кровотоком и моно- или бихориальным вариантом многоплодной беременности в плане прогноза исходов гестационного процесса.
Методы и ход исследования.
В выполненном проспективном исследовании изучались биамниотические двойни при сроке беременности от 11+0/7 дней до 13+6/7 дней в соответствии с принятой методикой скрининга на предмет хромосомных аберраций на основании комбинированной оценки возраста матери и толщины воротникового пространства. Основной критерий включения в исследование – наличие биамниотической двойни с двумя живыми плодами при сроке беременности 11 – 13 недель. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании производилось определение теменно – копчикового размера (ТКР), исключались выраженные аномалии развития плода, измерялась толщина воротникового пространства у каждого из плодов. Регистрация кровотока в ВП у каждого из плодов осуществлялась специалистами, имеющим соответствующий Сертификат Фонда Медицины Плода (Fetal Medicine Foundation, FMF). Однако, результаты исследования кровотока в ВП не использовались в дальнейшем при ведении беременности. Моно- и бихориальная двойня определялась на основании наличия или отсутствия «лямбда» - признака, оцениваемого при ультразвуковом исследовании плаценты в месте основания разделительной амниотической мембраны. Гестационный возраст рассчитывался на основании данных менструального анамнеза, за исключением случаев различия более чем на 6 дней между клинической и ультразвуковой оценкой при учете максимального значения ТКР.
Допплерографическое исследование производилось при отсутствии у плода активных движений. Изображение увеличивалось до размеров, чтобы грудная клетка и живот плода занимали площадь всего экрана. При сагиттальном сканировании туловища плода с использованием цветового допплеровского картирования получались изображения вены пуповины, ВП и сердца. С целью исключения помех от других сосудов при спектральной допплерографии устанавливался небольшой пробный объем – 0,5 – 1,0 мм, который располагался непосредственно над пупочным синусом. Кроме того, угол инсонации устанавливался менее 300, частотный фильтр – 50 – 70 Гц для получения полного спектра потока, и высокая скорость развертки изображения – 2 – 3 см/сек. За счет указанных настроек на экране прибора получалось подробное изображение спектра кровотока, что позволяло хорошо оценить а-волну. В качестве патологической расценивалась реверсная а-волна.
В соответствии с принятой тактикой дородового наблюдения при монохориальной двойне следующее ультразвуковое исследование выполнялось при сроке беременности 16 – 18 недель и далее – ежемесячно, вплоть до появления эхографических признаков фето – фетального трансфузионного синдрома. В данном случае частота наблюдений увеличивалась индивидуально. При тяжелом фето – фетальном трансфузионном синдроме производилась эндоскопическая лазерная коагуляция плацентарных сосудистых анастомозов. Показаниями для оперативного лечения считали многоводие у одного и маловодие у второго из двоен плодов, обнаруженное при ультразвуковом исследовании, либо отсутствие или реверсный конечно – диастолический кровоток в артерии пуповины или ВП у одного либо обоих плодов. При бихориальной двойне ультразвуковое исследование выполнялось стандартно в 16 – 18 недель беременности, а затем – ежемесячно.
На основании анкетирования собирались сведения о возрасте и этнической принадлежности пациенток, использования вспомогательных репродуктивных технологий, курении во время настоящей беременности. Оценивался рост и вес беременных с расчетом индекса массы тела (ИМТ). Включение в исследование осуществлялось только при получении информированного согласия.
Результаты.
В период с января 2006 г. по январь 2008 г. проспективно обследованы 733 беременные с биамниотической двойней в сроке беременности от 11+0/7 недель до 13+6/7 недель. В 728 (99,3%) наблюдениях получены спектрограммы кровотока в ВП у обоих плодов. В последующем были исключены из анализа сведения о 33 (4,5%) пациентках вследствие отсутствия данных об исходе беременности. У оставшихся 695 пациенток было 516 бихориальных и 179 монохориальных двоен. У всех плодов было выполнено определение толщины воротникового пространства.
Средний возраст беременных составил 33,3 года (границы значений 29 – 36 лет). Оценка кровотока в ВП была выполнена в среднем при гестационном возрасте 89 дней (границы значений 86 – 92 дня). Средний индекс массы тела составил 25,0 кг/м2 (границы значений 22,5 – 28,3). По этнической принадлежности 555 (79,9%) принадлежали к белой расе, 92 (13,2%) – африканского происхождения, 30 (4,3%) выходцы из Индии и Пакистана, 7 (1,0%) – из Китая и Японии, 11 (1,6%) – имели смешанные этнические корни.
Средний возраст женщин при наличии бихориальной двойни был достоверно выше (соответственно, 33,5 и 31,9 лет; р<0,05). Почти каждая третья беременность бихориальной двойней наступила вследствие экстракорпорального оплодотворения (соответственно, 168 [32,6%] и 11 [6,1%]; р<0,01).
Частота реверсной а-волны минимум у одного плода из двоен достоверно чаще регистрировалась при самопроизвольном выкидыше (28,6%; 95% доверительный интервал [ДИ] – 13,6 – 50,2%; р=0,005), хромосомных аберрациях у плода (70%; 95%ДИ – 39,2 – 89,7%; р<0,001) и фето – фетальном трансфузионном синдроме (38,5%; 95%ДИ – 22,4 – 57,5%; р<0,001) в сравнении с беременностью, закончившейся рождением двух живых детей (7,7%; 95%ДИ – 5,8 – 10,1%).
Исходы беременности расценены как нормальные у 565 из 619 (91,3%; 95%ДИ – 88,8 – 93,3%) пациенток с нормальной а-волной у обоих плодов из двоен, и у 47 из 76 (61,8%; 95%ДИ – 50,6 – 72,0%) при наличии реверсной а-волны минимум у одного из плодов. При наличии реверсной а-волны минимум у одного из плодов зарегистрированы нормальные исходы беременности в 33 из 43 (76,7%; 95%ДИ – 62,1 – 87,0%) наблюдений при бихориальной двойне и только у 14 из 33 (42,4%; 95%ДИ – 27,2 – 59,2%) – при монохориальной.
При наличии бихориальной двойни 484 из 516 беременностей (93,8%; 95%ДИ – 91,4 – 95,7%) завершились рождением двух живых детей, 10 (1,9%; 95%ДИ – 0,9 – 3,5%) – самопроизвольным выкидышем, 8 (1,6%; 95%ДИ – 0,7 – 3,0%) – дородовой гибелью одного из плодов и рождением второго живого плода, 9 эпизодов (1,7%; 95%ДИ – 0,8 – 3,3%) – наличие хромосомных аберраций и 5 (1,0%; 95%ДИ – 0,4 – 2,3%) – врожденных аномалий развития у одного из плодов. В свою очередь, хромосомные аберрации были представлены 5 наблюдениями трисомии 21 и по одному эпизоду трисомии 18 и 13, триплоидия и частичная делеция 18 хромосомы. Зарегистрированы следующие врожденные аномалии развития одного из плодов: аномалия Дэнди – Уокера в сочетании с большим дефектом межжелудочковой перегородки; spina bifida; выраженная вентрикуломегалия; транспозиция магистральных сосудов; атрио – вентрикулярный септальный дефект.
Реверсная а-волна при оценке кровотока в ВП зарегистрирована у 47 из 1032 (4,6%; 95%ДИ – 3,4 – 6,0%) всех плодов, и минимум у одного из плодов в 43 наблюдениях (8,3%; 95%ДИ – 6,1 – 11,1%) от всех беременностей. При этом реверсная а-волна чаще отмечена при наличии у плода хромосомных аберраций в сравнении с нормальными исходами беременности (соответственно, 66,7% и 6,8%).
Из 179 монохориальных двоен 128 (71,5%; 95%ДИ – 64,3 – 78,0%) завершились рождением двух здоровых новорожденных. 11 (6,2%; 95%ДИ – 3,1 – 10,7%) беременностей завершились самопроизвольным выкидышем. В 6 случаях (3,4%; 95%ДИ – 1,2 – 7,2%) зарегистрирована антенатальная гибель одного из плодов, причем 5 беременностей завершились рождением второго здорового новорожденного, и одна была прервана вследствие развития у второго плода внутрижелудочкового и перивентрикулярного кровоизлияний. В одном наблюдении (0,6%; 95%ДИ – 0,01 – 3,1%) пренатально диагностирована трисомия 21 у обоих плодов, и в трех (1,7%; 95%ДИ – 0,4 – 4,8%) – выраженные пороки развития у одного из плодов (по одному наблюдению – транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фало, атрезия легочной артерии). Тяжелый фето – фетальный трансфузионный синдром диагностирован в 26 наблюдениях (14,5%; 95%ДИ – 9,7 – 20,6%). В 24 из них выполнена эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозов, в 2 – констатирована гибель плодов до проведения оперативного вмешательства. В 4 случаях (2,2%; 95%ДИ – 0,6 – 5,6%) установлена выраженная задержка роста одного из плодов, по поводу чего также выполнена эндоскопическая лазерная коагуляция сосудистых плацентарных анастомозов.
Реверсная а-волна в ВП обнаружена у 45 из 358 плодов (12,6%; 95%ДИ – 9,3 – 16,5%) или минимум у одного из плодов при 33 из всех монохориальных двоен (18,4%; 95%ДИ – 13,0 – 24,9%). Наиболее часто данный феномен регистрировался в случае развития в последующем фето – фетального трансфузионного синдрома в сравнении с нормальным течением беременности (соответственно, 38,5% и 10,9%).
В целом реверсная а-волна достоверно чаще регистрировалась при монохориальных двойнях в сравнении с бихориальными (соответственно, 18,4% и 8,3%; р<0,001). Однако, при нормальных исходах беременности частота данного признака между группами статистически не различалась (соответственно, 10,9% и 6,8%; р=0,171). При проведении регрессионного анализа в группе из 695 двоен в целом установлено, что помимо монохориального варианта многоплодной беременности, существенное влияние на частоту регистрации реверсной а-волны в ВП оказывают различия между плодами по величине ТКР и воротникового пространства, наличие хромосомных аберраций и развитие в последующем фето – фетального трансфузионного синдрома.
При многофакторном регрессионном анализе обнаружено, что прогностической ценностью в отношении хромосомных аберраций минимум у одного плода из двоен обладают наличие реверсной а-волны в ВП (отношение рисков [ОР] – 11,27; 95%ДИ 2,32 – 54,73; р=0,003) и различия в величине воротникового пространства (ОР – 1,07; 95%ДИ – 1,03 – 1,11; р<0,001). Не обладали прогностической значимостью такие признаки, как моно- или бихориальный вариант двойни (р=0,413), возраст матери (р=0,354), этническая принадлежность (р=0,587), ИМТ (р=0,979), применение вспомогательных репродуктивных технологий (р=0,830), курение (р=0,997) и различия в величине ТКР (р=0,056).
Из общего количества самопроизвольным выкидышем завершилась 21 беременность (3,0%; 95%ДИ 2,0 – 4,6%). При многофакторном регрессионном анализе установлено, что на данный исход беременности оказывали влияние наличие реверсной а-волны минимум у одного из плодов (ОР – 3,38; 95%ДИ – 1,16 – 9,83; р=0,025), монохориальный вариант двойни (ОР – 4,02; 95%ДИ – 1,60 – 10,11; р=0,003) различия между плодами в толщине воротникового пространства (ОР – 1,04; 95%ДИ 1,00 – 1,07; р=0,03) и принадлежность к африканской этнической группе (ОР – 4,64; 95%ДИ – 1,68 – 12,80; р=0,003). Не обнаружено взаимосвязи самопроизвольного выкидыша с различиями в величине ТКР (р=0,074), возрастом матери (р=0,094), ИМТ (р=0,629), применением вспомогательных репродуктивных технологий (р=0,163) и курением (р=0,855).
В 6 из 695 беременностей (0,9%; 95%ДИ 0,4 – 1,9%) у одного из плодов пренатально диагностированы выраженные пороки сердца. У 3 из 6 (50%) данных плодов регистрировалась реверсная а-волна, в то время как при нормальных исходах данный признак установлен в 47 из 612 (7,7%) наблюдений. Тем не менее, количества наблюдений для достижения статистической значимости не достаточно: с этой целью необходимо обследовать 7 двоен с наличием у плодов врожденных пороков сердца и 748 – с нормальным исходом беременности.
Как указывалось выше, у 26 из 179 монохориальных двоен (14,5%; 95%ДИ – 10,1 – 20,5%) впоследствии зарегистрировано развитие тяжелого фето – фетального трансфузионного синдрома. Частота данного осложнения составила 30,3% (95%ДИ – 17,3 – 47,5%; 10 из 33) при наличии реверсной а-волны минимум у одного из плодов в сравнении с 11,0% (95%ДИ – 6,8 – 17,2%; 16 из 146) с нормальным кровотоком в ВП у обоих плодов (р=0,01). При этом различия в величине воротникового пространства между плодами составили 19,6% (95%ДИ – 10,9 – 28,3%) при развитии фето – фетального трансфузионного синдрома и 16,7% (95%ДИ 14,4 – 19,0%) при нормальном течении беременности (р=0,780). В результате многофакторного регрессионного анализа установлено, что прогностическим значением в отношении развития фето – фетального трансфузионного синдрома обладало только наличие реверсной а-волны минимум у одного из плодов (ОР – 5,09; 95%ДИ – 1,94 – 13,37; р=0,001), и не обнаружено взаимосвязи с различиями в величине воротникового пространства (р=0,161) и ТКР (р=0,175) между плодами, возрастом матери (р=0,108), этнической принадлежностью (р=0,999), ИМТ (р=0,490), применением вспомогательных репродуктивных технологий (р=0,347) и курением (р=0,327).
Выводы.
В данном исследовании наличие реверсной а-волны в ВП при двойне в сроке беременности 11 – 13 недель было сопряжено с наличием у плода хромосомных аберраций или с самопроизвольным выкидышем. На частоту регистрации реверсной а-волны оказывает влияние монохориальный вариант двойни, что сочетается в дальнейшем с развитием фето – фетального трансфузионного синдрома.
Тем не менее, общее количество наблюдений в данном исследовании относительно невелико в сравнении с количеством описанных изменений при одноплодной беременности.
Несмотря на установленные взаимосвязи, авторы подчеркивают, что даже при регистрации реверсной а-волны в ВП нормальные исходы беременности зарегистрированы в 75% наблюдений при бихориальной, и в 40% - при монохориальной двойнях.
Источник.
Maiz N., Staboulidou I., Leal A.M. et al. Ductus venosus Doppler at 11 to 13 weeks of gestation in the prediction of outcome in twin pregnancies. Obstet. Gynecol. 2009;113:860–5. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
