|
|
|
|
Катетерная симпатическая денервация почек – новый метод лечения резистентной артериальной гипертензии. |
|
|
13.05.09
|
Симпатическая гиперактивация играет важную роль в развитии и прогрессировании артериальной гипертензии (АГ). До эры современной фармакотерапии АГ модуляция симпатической импульсации изучалась достаточно широко. В частности, при злокачественной АГ хирургические методы торакальной, абдоминальной или тазовой симпатической денервации приводили к снижению артериального давления (АД), однако сопровождались высокой периоперационной смертностью и такими долгосрочными осложнениями как тяжелая постуральная гипотензия, дисфункция кишечника и тазовых органов. Поскольку афферентные и эфферентные симпатические нервные волокна, иннервирующие почку, проходят непосредственно в стенке главной почечной артерии и прилежат к ней, с помощью катетерной радиочастотной абляции (РЧА) можно вызвать их разрушение без нарушения иннервации органов брюшной полости и нижних конечностей. Безопасность данного метода симпатической денервации почек и его антигипертензивная эффективность была изучена в небольшом клиническом исследовании, проведенном учеными США, Австралии, Германии и Польши.
Методы и ход исследования.
Включено 50 взрослых пациентов с резистентной АГ, т.е. при стойком систолическом АД не менее 160 мм рт. ст., несмотря на применение 3 и более антигипертензивных препаратов, включая диуретик; при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не менее 45 мл/мин/1,73 м2. Исключались больные с диабетом 1 типа, гемодинамически значимым клапанным пороком сердца, имплантированными пейсмейкером или кардиовертером-дефибриллятором, с терапией клонидином, моноксидином, рилменидином или варфарином; с тяжелым стенозом почечной артерии, ее стентировании или ангиопластике в анамнезе, с удвоенной почечной артерией. В результате 5 пациентов были исключены по анатомическим критериям, но прослежены до окончания исследования.
45 больным была выполнена чрескожная транслюминальная катетерная симпатическая денервация почек. Катетер (Symplicity by Ardian Inc, Palo Alto, CA, USA) проводился через бедренный доступ в почечную артерию. РЧА мощностью до 8 Вт наносилась дискретно (до 2 минут на каждый эпизод) по окружности и в продольном направлении стенки артерии. Для оценки безопасности у первых 10 пациентов процедура выполнялась сначала с одной стороны. РЧА другой почечной артерии проводилась через 1 месяц после предварительной почечной ангиографии. Через 2 недели после второй процедуры вновь выполнялась почечная ангиография. Остальным больным РЧА обеих почечных артерий была проведена одномоментно, у 8 пациентов – с ангиографическим контролем через 1 месяц.
Все участники прослежены в течение 12 месяцев после процедуры. У 10 пациентов до и после денервации почек было измерено выделение норадреналина почками. У 12 больных проведено амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) через 30 суток после процедуры.
Первичными исходами исследования служили безопасность и гипотензивная эффективность процедуры катетерной симпатической денервации почек. Вторичные исходы – изменение выделения почечного норадреналина и функции почек.
Результаты.
Средний возраст участников составил 58 лет, женщины – 44%, офисное АД – 177/101 мм рт.ст., СКФ – от 54 до 169 мл/мин/1,73 м2 (в среднем – 81 мл/мин/1,73 м2). Пациенты получали в среднем 4,7 антигипертензивных препарата: 43 – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, 43- диуретик, 34 – бета-блокатор, 31 – антагонист кальциевых каналов, 8 – прямой вазодилататор. Несмотря на рекомендации по сохранению режима исходной фармакотерапии, в ходе исследования у 9 больных терапия была усилена, у 3 – уменьшена.
Среднее время процедуры РЧА составило 38 минут. Выполнено в среднем 4,2 РЧА на правой и 3,7 – на левой почечной артерии. Процедура сопровождалась диффузной висцеральной болью без иррадиации, которая была купирована внутривенным введением наркотических анальгетиков и седативных средств. Только у одного больного отмечена диссекция почечной артерии, развившаяся при проведении катетера до начала РЧА и устраненная имплантацией стента. У 18 пациентов, которым через 14–30 суток после процедуры была выполнена контрольная почечная ангиография, анатомических нарушений выявлено не было. У 14 больных через 6 месяцев была проведена магниторезонансная ангиография, которая также не выявила каких-либо изменений в месте вмешательства.
Через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после процедуры офисное АД снизилось в среднем на –14/–10, –21/–10, –22/–11, –24/–11 и –27/–17 мм рт. ст. соответственно (р<0,001). Пять пациентов не ответили на лечение. Динамика их офисного АД через 1, 3, 6 и 9 месяцев составила +3/–2, +2/+3, +14/+9 и +26/+17 мм рт. ст.
При амбулаторном СМАД у 9 больных отмечено снижение систолического АД на 11 мм. рт. ст., 3 пациента признаны «неответчиками» с повышением АД на 10 мм рт. ст.
Среднее снижение почечного норадреналина у 10 обследованных больных составило 47% при снижении офисного АД у них на 22/12 мм рт. ст. При контрольном определении СКФ через 6 месяцев после процедуры (n=25) ухудшение функции почек более 20% отмечено только у одного пациента, которому в процессе наблюдения был добавлен блокатор рецепторов ангиотензина и диуретик, и у которого систолическое АД снизилось более 70 мм рт. ст.
Выводы.
Катетерная симпатическая денервация почек привела к значительному антигипертензивному эффекту у большинства участников исследования, имевших резистентную АГ, без риска серьезных нежелательных явлений.
С одной стороны, эффективность РЧА подтверждает важную роль симпатических почечных нервов в генезе резистентной АГ. С другой стороны, безопасность процедуры позволяет надеяться на ее успешное использование в данной популяции пациентов, если рандомизированные клинические испытания подтвердят результаты этого первого небольшого исследования.
Источник.
Krum H., Schlaich M., Whitbourn R. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. April 11, 2009; 373: 1275–81.
Статья-источник Medline абстракт |
|
|
|
|
|
|
