|
|
|
|
Беременные должны сознательно отказаться от курения в течение первых 15 недель гестационного процесса. |
|
|
20.05.09
|
Курение представляет фактор риска по развитию внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) и преждевременных родов (ПР). Установлена прямая взаимосвязь между указанными исходами беременности и интенсивностью курения. Кроме того, курение повышает риск возникновения синдрома «потери беременности» за счет увеличения частоты самопроизвольных выкидышей, эктопической беременности, мертворождений и неонатальной смертности. В тоже время курение в развитых странах представляет собой наиболее управляемый фактор риска в отношении неблагоприятных исходов беременности.
В опубликованных исследованиях продемонстрировано, что прекращение курения во время беременности сопровождается снижением частоты ВЗРП и ПР. Однако, остается не установленным «критический» гестационный возраст, когда курение должно быть полностью прекращено с целью предупреждения ассоциированных осложнений беременности.
Цель настоящего исследования – провести сравнительную оценку частоты ПР со спонтанным началом родовой деятельности и ВЗРП в трех группах пациенток: некурящих, прекративших курение до 15±1 недель беременности и продолжавших курить. Также при выполнении исследования ставилась задача провести между данными группами сравнение степени выраженности стрессовых ситуаций, тревожности и депрессии.
Методы и ход исследования.
Отбирались здоровые нерожавшие пациентки с одноплодной беременностью, включенные также в проводимое исследование Скрининга Исходов Беременности (Screening for Pregnancy Endpoints, SCOPE). Отбор осуществлялся в период с ноября 2004 г. по июль 2007 г. в Окланде, Новая Зеландия, и Аделаиде, Австралия. Исследование SCOPE организовано как проспективное, многоцентровое, когортное, основная цель которого – разработка скрининговых тестов для прогнозирования преэклампсии, ВЗРП и ПР со спонтанным началом родовой деятельности.
Беременные включались в исследование SCOPE при сроке беременности 15 недель. Не подлежали отбору пациентки, относящиеся к группе высокого риска по развитию преэклампсии, ВЗРП и ПР со спонтанным началом родовой деятельности вследствие наличия стертых форм экстрагенитальных заболеваний, указаний в анамнезе на гинекологические заболевания, три и более эпизода самопроизвольных выкидышей или артифициального прерывания беременности, либо в случае каких – либо медицинских вмешательств, способных повлиять на исход гестационного процесса.
В период с 15 до 20 недели беременности подготовленным средним медицинским персоналом осуществлялось анкетирование и обследование пациенток, в случае подтверждения ими согласия на включение в исследование. При опросе пациенток обращалось внимание на особенности образа жизни, включая несколько психологических шкал, предусматривающих оценку степени выраженности тревожности, стресса и депрессии. В настоящем исследовании использованы сведения, получены при опросе пациенток при сроке беременности 15 недель. За включенными в исследование пациентками в дальнейшем осуществлялось проспективное наблюдение. Исход беременности и сведения о новорожденном обобщались подготовленными средними медицинскими работниками, как правило, в течение 72 часов после родов.
Беременные распределялись на три группы в соответствии с ответом, данным на вопрос анкеты исследования SCOPE, в котором отражался курение. Вообще не курившие во время беременности регистрировались как «некурящие». Если беременные отмечали эпизоды курения во время беременности, но сознательно от него отказались до гестационного возраста 15 недель, то они учитывались как «прекратившие курить». В случае продолжения курения в 15 недель беременности пациентки регистрировались как «курящие». В случае прекращения курения во время беременности у пациенток получали информацию в отношении гестационного возраста, в котором женщина прекратила курить. Курящие и прекратившие курить подробно расспрашивались в отношении количества выкуриваемых ежедневно сигарет в течение последних трех месяцев до наступления настоящей беременности, в течение первого триместра и на момент сбора данных при сроке гестации 15 недель. Биохимические тесты с целью подтверждения и оценки интенсивности курения не использовались.
Гестационный возраст на момент родов оценивался на основании точно указанных сведений о дате последней менструации. Коррекция в оценке гестационного возраста осуществлялась только в том случае, если обнаруживались различия в сроке беременности по данным менструального анамнеза и ультразвуковой биометрии на 7 и более дней при проведении исследования до 16 недели и на 10 и более дней при проведении исследования в 20 недель. В случае отсутствия точных сведений о дате последней менструации оценка гестационного возраста осуществлялась на основании данных ультразвукового исследования. ВЗРП расценивалась как масса тела при рождении менее 10-й перцентили с учетом поправки на вес, рост, паритет, этническую принадлежность матери и пол плода. ПР со спонтанным началом родовой деятельности – спонтанное начало сократительной активности матки либо досрочное дородовое вскрытие плодных оболочек с последующим развитием родовой деятельности до полных 37 недель беременности. Преэклампсия определялась как гестационная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление ≥140 мм.рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм.рт.ст. минимум при двух измерениях с интервалом не менее 4 часов после 20 недель беременности но до начала регулярной родовой деятельности, либо систолическое артериальное давление ≥140 мм.рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм.рт.ст. минимум при двух измерениях с интервалом не менее 4 часов в послеродовом периоде) в сочетании с протеинурией (суточная потеря белка с мочой ≥300 мг, либо отношение белок/креатинин в одной пробе мочи ≥30 мг/моль, либо количество белка при полуколичественной оценке в разовой пробе мочи ≥2+) или наличие любых полиорганных поражений, связанных с преэклампсией. В качестве нормального исхода принималась беременность без акушерских осложнений либо экстрагенитальных заболеваний, завершившаяся родами здоровым новорожденным при гестационном возрасте 37 и более недель, с соответствующим сроку беременности антропометрическими показателями.
В качестве основных оцениваемых исходов принимались ПР со спонтанным началом родовой деятельности и ВЗРП, оцениваемая на основании перцентильных антропометрических кривых. Второстепенные исходы – масса тела при рождении, гестационный возраст на момент родов, частота нормальных исходов беременности, оценка степени стресса, тревожности и депрессии.
Результаты.
За указанный период времени в исследование SCOPE включено 2535 женщин, из которых в отношении 2504 (99%) были получены необходимые сведения о последующем наблюдении и исходах беременности. Во время анкетирования при сроке беременности 15 недель 1992 (80%) беременных указали на отсутствие курения в настоящем или прошлом, 261 (10%) сообщили, что прекратили курить при беременности, и 251 (10%) – продолжали курить. Во второй группе 51% (n=134) беременных прекратили курение до срока гестации 6 недель, 43% (n=112) – в сроке от 6 до 12 недель, и 6% (n=15) – в период с 12 до 15 недели. Среднее количество выкуриваемых ежедневно сигарет было максимальным у пациенток, продолжавших курить на момент анкетирования (17,8; 95% доверительный интервал [ДИ] – 16,7 – 18,9), в сравнении с прекратившими курение при беременности (8,9; 95%ДИ – 8,0 – 9,8; р<0,001). Среднее количество выкуриваемых сигарет у продолжавших курение беременных распределялось следующим образом: 49% (n=122) потребляли до 5 сигарет ежедневно, 31% (n=79) – от 6 до 10 сигарет, и 20% (n=50) – более 10 сигарет ежедневно.
Продолжавшие курение беременные в сравнении с некурящими относились к более молодой возрастной группе (соответственно, 23,1±5,5 лет и 29,7±5,1 лет; р<0,001), достоверно чаще были одинокими (188 [75%] и 1912 [96%]; р<0,001), имели более низкий образовательный уровень (продолжительность образования ≤12 лет, соответственно, 198 [79%] и 771 [39%]; р<0,001), реже имели постоянную работу (144 [57%] и 1791 [90%]; р<0,001). У продолжавших курить пациенток чаще имел место дефицит либо избыточный вес тела (в сравнении с некурящими индекс массы тела [ИМТ] < 20,0 кг/м2 соответственно 41 [16%] и 139 [7%]; ИМТ≥30,0 кг/м2 58 [23%] и 280 [14%]). В сравнении с некурящими курящие беременные достоверно чаще употребляли алкоголь (соответственно, 20 [8%] и 87 [4%]; р=0,03). При этом продолжавшие курить статистически значимо реже в сравнении с некурящими принимали с профилактической целью фолиевую кислоту (соответственно, 163 [65%] и 1492 [75%]; р=0,003) и поливитаминные комплексы (102 [41%] и 1178 [59%]; р<0,001).
При оценке выраженности степени стресса, тревожности и депрессии не обнаружено статистически достоверных различий между продолжавшими и прекратившими курение беременными.
В результате анализа исходов беременности не установлено достоверных различий между некурящими и прекратившими курение пациентками в частоте ПР со спонтанным началом родовой деятельности (соответственно, 4%, n=10 и 4%, n=88; р=0,66) и ВЗРП (10%, n=27 и 10%, n=195; р=0,80). В сравнении с прекратившими курение в группе продолжавших курить беременных обнаружена достоверно более высокая частота ПР со спонтанным началом родовой деятельности (соответственно, 4%, n=10 и 10%, n=25; р=0,006) и ВЗРП (10%, n=27 и 17%, n=42; р=0,03), при достоверно более низкой распространенности нормальных исходов беременности (44%, n=111 и 62%, n=162; р<0,001).
При проведении анализа с использованием логической регрессионной модели и введении поправок на демографические и клинические факторы риска в группах беременных, прекративших курение и некурящих, частота ПР со спонтанным началом родовой деятельности и ВЗРП достоверно не различалась (соответственно, в отношении ПР: отношение рисков [ОР] – 1,03; 95%ДИ – 0,49 – 2,18; р=0,93; в отношении ВЗРП: ОР – 1,06; 95%ДИ – 0,67 – 1,68; р=0,81). С другой стороны, между группами курящих и прекративших курение по – прежнему сохранялись статистически значимые различия в основных оцениваемых исходах беременности (соответственно, в отношении ПР: ОР – 3,21; 95%ДИ – 1,42 – 7,23; р=0,005; в отношении ВЗРП: ОР – 1,76; 95%ДИ – 1,03 – 3,02; р=0,04).
Выводы.
В случае отказа от курения до 15 недели беременности, последующие исходы гестационного процесса у курящих женщин, такие, как частота ПР со спонтанным началом родовой деятельности, ВЗРП и распространенность нормальных исходов, не отличаются от группы некурящих пациенток. Продолжение курения после 15 недель беременности сочетается с трехкратным увеличением риска ПР со спонтанным началом родовой деятельности и ВЗРП. По мнению исследователей, полученные результаты имеют важное профилактическое значение: отрицательное влияние курения может быть существенно нивелировано за счет рекомендаций по отказу от курения на ранних сроках беременности.
Существенное ограничение исследования – оценка интенсивности курения только на основании анкетирования пациенток без подтверждения объективным лабораторным тестом – определением уровня котинина.
Однако даже при прекращении курения степень выраженности стресса, тревожности и депрессии не претерпевает существенных изменений. В связи с этим, по мнению авторов, параллельно с усилиями, направленными на сознательный отказ беременных от курения на ранних стадиях беременности, необходимо оказание данным пациенткам поддержки с целью преодоления существующих психологических проблем.
В заключение, авторы отмечают, что исследуемая проблема является не только медицинской, но и социальной, и подчеркивают необходимость оказания всесторонней помощи беременным с целью сознательного отказа от курения в течение первых 15 недель гестационного процесса.
Источник.
McCowan L.M.E., Dekker G.A., Chan E. Et al. Spontaneous preterm birth and small for gestational age infants in women who stop smoking early in pregnancy: prospective cohort study. BMJ 2009;338;b1081. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
