Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Об оптимальном моменте начала лечения ВИЧ инфицированных больных: современные пороговые значения числа CD4 клеток явно занижены. Печатать
20.05.09
Вопрос об оптимальном времени начала антиретровирусной терапии (АРТ) при ВИЧ инфекции остается в центре внимания. В настоящее время рандомизированное исследование этой проблемы, в котором был бы подобран контингент однотипных больных, а распределение на группы происходило бы методом случайной выборки, практически невозможно. Поэтому ученые пытаются почерпнуть клинические доказательства из проспективных когортных исследований. Очередной анализ большого числа таких исследований опубликован в одном из последних номеров журнала Lancet.
Методы и ход исследования.
Были использованы данные 15 когортных исследований ВИЧ инфицированных больных,  проведенных в США и Европе. Из этих когорт в данный анализ включались пациенты, которые до начала АРТ имели число CD4 лимфоцитов не менее 550 кл/мкл, не имели в анамнезе СПИДа и внутривенного наркопотребления, и начали терапию после 1 января 1998 г., то есть когда в общих чертах уже сложились те схемы АРТ, которые мы называем высокоактивной АРТ (ВААРТ), и которые используются в настоящее время. Исследователи провели также анализ больных (также не имевших на момент начала наблюдения СПИДа или наркомании и с CD4 ≥ 550 кл/мкл), за которыми наблюдали в 1989–1995 г, то есть до внеднения ВААРТ, для того, чтобы отследить все возможные неблагоприятные эффекты того или иного уровня CD4 клеток. Основной целью исследователей было сравнение  последствий отсроченной АРТ и оценка исходов при начале АРТ при различных уровнях CD4 клеток с шагом в 100 кл/мкл.
Результаты.
В исследование включены 21 247 больных, наблюдавшихся в 1989–1995 гг., и 24 444 больных, наблюдавшихся после 1 января 1998 г. Из второй когорты 17% больных наблюдались более 6 лет после начала терапии. В целом когорты мало различались по основным исходным показателям. Среднегодовое снижение числа CD4 клеток составило в 1989–1995 гг. 60 кл/мкл (95% ДИ 58–61). Среди начавших терапию 35% начали ее при CD4 201–350 кл/мкл, 23% – при 101–200 кл/мкл и 21% – при 351–550 кл/мкл. 
Исследователи определили, что по сравнению с началом терапии при числе CD4 351–450 кл/мкл, терапия, отсроченная до моментра, когда число CD4 станет равным 251–350 кл/мкл, связана с повышением частоты смерти и/или развития СПИДа на 28%: скорректированное отношение шансов (СОР) – 1,28; 95% ДИ 1,04–1,57. При более высоких значениях числа CD4 не отмечалось повышения вероятности смерти/СПИДа при отсроченной терапии. Для смертности СОР для данного сравнения составило 1,13 (0,80–1,60).
Исследователи определили, что чем ниже было исходное число CD4, тем значительнее было отрицательное влияние факта отсроченной терапии. По сравнению с началом терапии при числе CD4 351–450 кл/мкл, начало терапии при CD4 равном 51–150 кл/мкл увеличило вероятность смерти/СПИДа почти в 6 раз (СОР – 6,67; 95% ДИ 4,83–6,65), а вероятность только смерти – более чем в 2 раза (СОР – 2,24; 95% ДИ 1,72–2,92). В одной из основных когорт, входящих в данное исследование, ART Cohort Collaboration (США), 37% больных начали АРТ при CD4 < 150 кл/мкл.
Выводы.
Авторы исследования надеются, что результаты их работы помогут врачам и пациентам, решающим вопрос о времени начала АРТ. Они отмечают, что эволюция рекомендаций по первичной АРТ напоминает движение маятника – от энтузиазма в отношении раннего лечения в первые годы после создания АРТ, до отсроченного лечения из опасений развития токсических эффектов и резистентности, и снова к призывам более раннего начала терапии. Авторы исследования считают, что согласно полученным ими данным, минимальным пороговым значением числа CD4 клеток, при котором должна начинаться АРТ, является 350 кл/мкл.
Источник.
When To Start Consortium. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet 2009; 373: 1352–63. Medline абтсракт.

Главная страница arrow Инфекционные болезни arrow Об оптимальном моменте начала лечения ВИЧ инфицированных больных: современные пороговые значения числа CD4 клеток явно занижены.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав