Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Хирургическая реконструкция левого желудочка не принесла дополнительной пользы в сравнении с одним коронарным шунтированием. Данные исследования STICH. Печатать
27.05.09
Хотя в реперфузионную эру большие постинфарктные аневризмы левого желудочка (ЛЖ) стали встречаться значительно реже, зоны нарушения локальной сократимости наблюдаются часто. Обширная региональная дисфункция ЛЖ приводит к его ремоделированию, развитию и прогрессированию сердечной недостаточности (СН). В ряде небольших исследований показано, что у больных с постинфарктной СН хирургическое иссечение дисфункциональных участков в дополнение к операции коронарного шунтирования (КШ) не только уменьшает объемы ЛЖ и увеличивает его фракцию выброса (ФВ), но и приводит к меньшему риску повторных госпитализаций в сравнении со стандартной хирургической реваскуляризацией.
В исследовании Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) проверялась гипотеза, что у пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС) и СН КШ, дополненное хирургической реконструкцией (ХР) ЛЖ, приведет в лучшим отдаленным клиническим результатам, чем одно традиционное КШ.    
Методы и ход исследования.
STICH было рандомизированным не маскированным испытанием, проведенным в 127 центрах 26 стран при спонсорской поддержке Национального Института Сердца, Легких и Крови США.  В качестве координирующего центра выступал Институт Клинических Исследований Дьюка.
Включались пациенты с КБС, подходящей для операции КШ, и ФВ ЛЖ ≤ 35%. На основании визуализационных методов все больные имели зоны акинезии и дискинезии преимущественно передней локализации. Исключались пациенты с недавно перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), с необходимостью протезирования аортального клапана, с запланированным чрескожным коронарным вмешательством, с тяжелой сопутствующей патологией при предполагаемой продолжительности жизни менее 3 лет.
Отобранные участники разделялись на группы только консервативной терапии, только КШ или КШ в сочетании с ХР ЛЖ. При этом больные со стенозом ствола левой коронарной артерии ≥ 50% или при сохраняющейся на фоне терапии стенокардии напряжения III–IV функциональных классов (ФК) включались только в группы хирургического лечения.
Пациенты, намеченные для хирургического вмешательства, рандомизировались в группу КШ и группу КШ плюс ХР. ХР ЛЖ выполнялась после наложения коронарных шунтов (с обязательным артериальным шунтированием передней нисходящей артерии и рекомендованным артериальным шунтированием всех крупных стенозированных коронарных артерий) обычно во время кардиоплегии. Однако процедура реконструкции могла выполняться и на работающем сердце для более точной дифференцировки несокращающегося рубцового миокарда. После вентрикулотомии и иссечения дисфункциональной ткани на границе между акинетичным и жизнеспособным миокардом накладывался кисетный шов, который затягивался для соединения здоровых стенок ЛЖ. При необходимости (для оптимизации размера ЛЖ и исключения его видимой деформации) в место иссечения вставлялась заплата (см. рисунок).
Первичным исходом исследования было время до смерти от любой причины или госпитализации по сердечной причине. Вторичные исходы включали общую смертность за 30 суток, госпитализации по любой причине и по сердечно-сосудистой причине, ИМ и инсульт. Среднее время наблюдения составило 48 месяцев, минимум – 30 месяцев.
В настоящей статье исследователи доложили результаты сравнения групп хирургического лечения. Наблюдение участников групп консервативной терапии и КШ продолжается.  
Результаты.
С сентября 2002 г. по январь 2006 г. в 96 центрах было включено 1000 пациентов: 499 – в группу КШ, 501 – в группу КШ плюс ХР ЛЖ. Наблюдение завершено 31 декабря 2008 г.
Все исходные характеристики больных в группах были сопоставимы. Средний возраст участников составил 62 года, женщины – 14,7%, ФВ ЛЖ – 28%, средний конечный систолический объем (КСО) ЛЖ – 82 мл на м2 поверхности тела. Многососудистая КБС выявлена у 913 пациентов. 197 больных имели стеноз ствола левой коронарной артерии.  
В группе КШ у 9 пациентов операция не выполнена, у 27 больных она проведена в сочетании с ХР ЛЖ. В группе КШ+ХР у 12 пациентов операция не выполнена, у 35 больных проведено только КШ. Плановое хирургическое лечение выполнено в 84% случаев, неотложное – в 13%, экстренное (в критической ситуации) – в 1%, на текущей ишемии – в 2% случаев. Протезирование митрального клапана проведено у 178 больных (18%). Процедура ХР увеличила время искусственного кровообращения в среднем на 27 минут, также как и длительность пережатия аорты, эндотрахеальной интубации и послеоперационного периода в стационаре (р<0,001 в сравнении с КШ).
По данным повторного эхокардиографического исследования, проведенного через 4 месяца после операции у 373 участников (212 группы КШ, 161 группы КШ+ХР), КСО ЛЖ достоверно уменьшился на 6% (с 82 до 77 мл/м2) и на 19% (с 83 до 67 мл/м2) соответственно. За время всего наблюдения пропорция пациентов без стенокардии увеличилась, а пропорция пациентов со стенокардией III–IV ФК уменьшилась в равной степени в обеих группах. В среднем ФК стенокардии улучшился на 1,7 в обеих группах (р=0,84). Аналогично доля больных с СН I ФК по NYHA увеличилась, а доля пациентов с СН III–IV ФК уменьшилась в обеих группах, в среднем – на 1 ФК (р=0,70). По данным теста 6-минутной ходьбы, выполненного исходно у трех четвертей участников, средняя дистанция через 4 месяца после операции увеличилась в обеих группах в одинаковой степени: с 350 м до 398 м в группе КШ и с 358 м до 410 м в группе КШ+ХР (между группами р=0,80). 
Частота первичной конечной точки в обеих группах оказалась одинаковой: 292 события их 499 больных в группе КШ против 289 событий из 501 пациента в группе КШ+ХР (59% против 58% соответственно; отношение риска [ОР] – 0,99; 95% доверительный интервал 0,84–1,17; р=0,90). Смерть зафиксирована у 141 больного группы КШ против 138 больных группы КШ+ХР (28% против 28%; ОР – 1,00; р=0,98). Госпитализации по сердечной причине отмечены у 42% и 41% пациентов соответственно (р=0,73). Частота вторичных исходов (операционная смертность, повторных вмешательств, ИМ и инсульта) между группами также не различались.
Выводы.
У больных КБС с коронарными поражениями, подходящими для КШ, и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤ 35%) проведение ХР ЛЖ в дополнение к КШ приводит к дополнительному снижению объемов ЛЖ. Однако изменение анатомии ЛЖ не сопровождается большим улучшением симптомов, толерантности к физической нагрузке и меньшей частотой общей смертности и госпитализаций по сердечной причине.
Источник.
Jones R.H., Velazquez E.J., Michler R.E. et al. Coronary Bypass Surgery with or without Surgical Ventricular Reconstruction. N Engl J Med. April 23, 2009; 360(17):1705-17.

Статья-источник

Medline абстракт

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав