Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Старший возраст, артралгии и кардиопульмональные симптомы - независимые предикторы кардита при болезни Лайм у детей. Печатать
27.05.09
Болезнь Лайм (Л), вызываемая спирохетой Borrelia burghdorferi, актуальна для многих стран и чаще всего в весенне-летнее время, поскольку ее переносчиком являются клещи. Наибольшую опасность представляет ранняя генерализованная форма болезни, проявляющаяся через несколько недель или месяцев после укуса клеща и характеризующаяся многоформной мигрирующей эритемой, поражением головного мозга и сердца. Кардит при болезни Л (Л-кардит) относится к наиболее тяжелым жизнеугрожающим проявлениям патологии. Его частота у взрослых колеблется от 4% до 10%. Данные о кардиальных симптомах при болезни Л у детей ограничены в связи с малочисленностью описанных наблюдений.
Американские ученые провели ретроспективное исследование с целью охарактеризовать первые проявления и течение Л-кардита у детей и выявить прогностические маркеры возможного его развития при ранней генерализованной форме заболевания.
Методы и ход исследования.
Используя базы данных за период с 1994 по 2008 гг, выявляли информацию о детях в возрасте <21 года, поступивших в Детскую Клинику Бостона с ранней генерализованной формой болезни Л и имевших лабораторное подтверждение B.burghdorferi инфекции. Л-кардит определяли при наличии ЭКГ симптомов острой атриовентрикулярной блокады (АВБ) I-III степени, ST-T изменений, преходящего синдрома удлиненного интервала QTс (СУИQT), а также миокардиальной дисфункции по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), перикардита и/или воспалительных изменений по результатам эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). Регистрировали кардиопульмональные симптомы, в том числе учащенное сердцебиение, боль в груди, одышку, синкопе и предсинкопе. Прогностические факторы Л-кардита определяли с помощью анализа типа случай-контроль. Контрольную группу составили пациенты, поступившие в клинику с ранней генерализованной формой болезни Л без симптомов кардита.
Результаты.
Из 296 пациентов, госпитализированных в клинику по поводу болезни Л, 207 были с ранней генерализованной формой заболевания. У 33 (16%) из них был диагностирован Л-кардит. У 94% детей с кардитом проявления болезни Л включали гриппоподобные симптомы (лихорадка, недомогание, головная боль, артралгии и/или миалгии), у 48% был менингит, также у 48% - многоформная мигрирующая эритема, у 24% - простая мигрирующая эритема. Лишь у 1 (3%) пациента был изолированный кардит без каких-либо других проявлений болезни Л.
Из 33 детей с Л-кардитом 14 поступили в клинику с АВБ I степени, в том числе с АВБ I ст + ST-T-изменениями (n=1) и АВБ I + СУИQT (n=1). У 42% (n=14) больных была диагностирована высокая (II или III) степень АВБ уже при поступлении (n=12) или позже (n=2); 27% (n=9) из них имели полную АВБ. У всех детей с АВБ II-III восстановление синусового ритма произошло в среднем через 3 (1-7) дня после начала антибактериальной (АБ) терапии. Ни один из них не нуждался в постоянном электрокардиостимуляторе (ЭКС). У 6 больных был СУИQТ, в том числе у 4 - в сочетании с менингитом. Ни у одного из них не зарегистрирована желудочковая тахикардия или другие желудочковые аритмии. Нормализация интервала QT у 5 детей, которым была выполнена ЭКГ после выписки, произошла в течение 1 нед-3 мес.
У 4 (12%) детей с кардитом, включая 3 (9%) пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с картиной кардиогенного шока (КШ), было выявлено снижение систолической функции по данным ЭхоКГ. У 3 из них была полная АВБ и у 1 - СУИQТ. Одному больному проводили сердечно-легочную реанимацию и экстракорпоральную мембранную оксигенацию в течение 5 дней до выздоровления. Всем 3 больным с КШ была выполнена ЭМБ, подтвердившая диагноз. Временный ЭКС на срок от 1 до 7 дней был имплантирован 4 пациентам с полной АВБ, включая 3 с КШ, которые также получали инотропную поддержку и ИВЛ.   
Все больные с АВБ II-III степени лечились цефтриаксоном в течение 3-4 нед. Выбор и длительность АБ терапии у детей с Л-кардитом без АВБ высокой степени зависел от наличия или отсутствия менингита. Полное восстановление синусового ритма и систолической функции ЛЖ отмечено у 24 (89%) из 27 пациентов, на которых были получены сведения. 
Авторы проанализировали 24 показателя на предмет прогностической значимости Л-кардита при ранней генерализованной форме заболевания. При однофакторном анализе диагностическая ценность выявлена для таких показателей как возраст >10 лет (р<0,001), артралгии (p<0,2) и кардиопульмональные симптомы (p<0,001). Многофакторный анализ также подтвердил информативную значимость этих показателей. Риск кардита существенно возрастал у детей в возрасте >10 лет (отношение шансов OR=8,3; 95% доверительный интервал [ДИ]: 2,41-28,62), при наличии артралгий (OR=5,81; 95% ДИ: 2,02-16,75) и кардиопульмональных симптомов (OR=76,77; 95% ДИ: 13,50-436,49). Чувствительность последнего показателя была 42%. Напротив, отсутствие кардиопульмональных симптомов имело 99% специфичность для исключения кардита.
Выводы.
Частота кардита при ранней генерализованной форме болезни Л у детей составляет 16%. Кардит имеет широкий спектр клинических проявлений - от бессимптомных вариантов течения до молниеносных форм заболевания. Внекардиальные проявления болезни у чаще всего включают мигрирующую эритему и менингит. Независимыми предикторами Л-кардита являются возраст >10 лет, артралгии и наличие у больного кардиопульмональных симптомов.
Наиболее характерный симптом Л-кардита - АВБ различной степени, которая в редких случаях является показанием для временного ЭКС. Нарушение АВ-проведения непостоянны, и серия повторных ЭКГ исследований необходима для окончательной диагностики Л-кардита. Пациенты с АВБ нуждаются в мониторировании в условиях стационара в связи с риском развития блокады высокой степени. Восстановление синусового ритма имеет место в течение 1 нед в большинстве случаев.
Транзиторная миокардиальная дисфункция, хотя и более редкая форма Л-кардита, однако представляет угрозу для жизни пациента. Дети с подозрением на Л-кардит, нуждаются в проведении ЭхоКГ с целью своевременной диагностики систолической дисфункции и профилактики КШ.
Полагают, что основная причина нарушения АВ-проведения и миокардиальной дисфункции -  инвазия спирохет в ткани сердца с развитием воспалительного ответа. В связи с этим, Л-кардит является показанием для АБ-терапии.
Источник.
John M. Costello et al.  Lyme Carditis in Children: Presentation, Predictive Factors, and Clinical Course. Pediatrics 2009;123;e835-e841. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав