Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Ингибиторы протеазы и резистентность к рифамицину. Печатать
27.05.09
Резистентность возбудителя туберкулёза (ТБ)к рифамицину (rifamycin) имеет особое значение, так как существует мнение, что именно рифамицин уничтожает M.tuberculosis, ответственные за рецидив этого заболевания. У больных с коинфекцией  ТБ и ВИЧ, имеющих низкое число CD4 клеток, резистентность к рифамицину встречается непропорционально часто. Было замечено, что факторами, повышающими риск развития резустентности к рифамицину могут быть: диссеминированный или внелёгочный туберкулёз, плохая приверженность лечению, перерывы терапии в начале лечения, а также предшествующее лечение рифабутином. У ВИЧ-ТБ инфицированных больных при назначении антиретровирусной терапии (АРТ) на основе ингибиторов протеазы рифамицин заменяют на рифабутин (rifabutin), так как последний в меньшей степени стимулирует цитохромную систему P450. В Нью-Йорке случаи резистентности к рифамицину встречались в последние годы крайне редко (1-2 случая в год). Поэтому особый интерес представляет опубликованное в Clinical Infectious Diseases за 15 мая 2009 г. наблюдение трёх больных, у которых после полноценного курса лечения развился рецидив туберкулёза вследствие приобретенной на фоне АРТ резистентности к рифамицину.
Cлучай №1. 42 летний мужчина, ВИЧ-положительный с 1999 г. До 2005 г. чувствовал себя хорошо. В марте 2005 г. у больного был диагностирован туберкулёз (M.tuberculosis в мазке мокроты, без резистентности к препаратам). Больной получал лечение по системе DOT (прием препаратов под непосредственным наблюдением медработников) в туберкулёзной клинике: 300 мг изониазида (isoniazid), 600 мг рифамицина, 1500 мг пиразинамида (pyrazinamide) и 800 мг этамбутола (ethambutol) в сутки на протяжении двух месяцев, затем изониазид 900 мг, рифамицин 600 мг, три раза в неделю, в течение четырёх месяцев. После первого месяца лечения и микроскопия, и посев мокроты были отрицательными. АРТ больной не получал. В январе 2006 г. он повторно обратился в клинику с лихорадкой, кашлем, числом CD4 30 кл/мкл. В мазках мокроты обнаружены кислотоустойчивые бактерии, в посевах - рост чувствительной к препаратам M.tuberculosis. Было возобновлено DOT лечение ТБ: два месяца рифамицин 600 мг, изониазид 300 мг и пиразинамид 2000 мг раз в сутки, после чего оставили изониазид и рифамицин в той же дозе. Микроскопия и посев мокроты стали отрицательными через три недели лечения. В мае 2006 г. была начата АРТ: атазанавир (atazanavir) 300 мг + ритонавир (ritonavir) 100 мг – раз в сутки, зидовудин (zidovudine) 300 мг и ламивудин (lamivudine) 150 мг 2 раза в сутки. Вместо рифамицина больного перевели на рифабутин, 150 мг через день. Ответ на АРТ оказался неудовлетворительным, атазанавир/ритонавир заменили на лопинавир (lopinavir) 400 мг и ритонавир 100 мг 2 р. в сутки. В июле 2006 г., после почти 7 мес. лечения, туберкулёзные препараты были отменены. На новой схеме АРТ CD4 поднялись до 111 кл/мкл и больной почувствовал себя лучше. Однако в ноябре 2006 г. снова появилась лихорадка, снижение веса. Несмотря на повторные нормальные рентгенограммы грудной клетки из крови и мокроты были выделены M.tuberculosis, устойчивые к к рифамицину. Исследование полиморфизма длины рестрикционных фрагментов, так называемых «генетических отпечатков пальцев», (этой методикой исследуют все штаммы M.tuberculosis, изолированные в г.Нью-Йорк) подтвердило, что все три изолята идентичны, то есть повторного заражения новым штаммом у больного не было.
Случай №2. Мужчина, 47 лет, ВИЧ-положительный с 1992 г. АРТ не получал, чувствовал себя хорошо. В июле 2006 г. число CD4 клеток упало до 30, а из крови, мочи и мокроты изолированы чувствительные к препаратам M.tuberculosis. Выделение этих не резистентных штаммов продолжалось на протяжении ноября 2006 г., так как больной плохо соблюдал схему приёма препаратов. В декабре 2006 г. по указанию комиссии по здравоохранению г.Нью-Йорка его изолировали для проведения DOT. В течение месяца мазки и посевы мокроты на туберкулёз стали отрицательными. Через 7 недель DOT (300 мг изониазида, 300 мг рифабутина, 1200 мг этамбутола и 2000 мг пиразинамида раз в сутки) начали АРТ, также под прямым контролем: лопинавир/ритонавир 400/100 (мг) 2 р. в день, тенофовир (tenofovir) 300 мг раз в сутки и эмтрицитабин (emtricitabine) 200 мг раз в сутки. Ежедневный приём пиразинамида через три месяца лечения отменили, а рифабутин с изониазидом больной получал до 9 мес. Число CD4 клеток у него выросло до 134 кл/мкл. Больного выпустили на свободу и он прекратил приём лекарств. Через четыре месяца он обратился в госпиталь с кашлем и потерей веса. Несмотря на нормальную рентгенограмму ОГК, в посевах мокроты изолирована устойчивая к рифамицину M.tuberculosis. Молекулярные характеристики подтвердили идентичность изолятов.
Случай №3. О третьем ВИЧ-инфицированном больном с резистентным к рифампину туберкулёзом отделу здравоохранения Нью-Йорка стало известно в апреле 2008 г. Этому 43-летнему мужчине в апреле 2007 диагностировали диссеминированный туберкулёз без лекарственной устойчивости; число CD4 клеток составило 51 кл/мкл. M.tuberculosis была высеяна из мокроты и материала биопсии медиастинальных лимфоузлов, хотя при микроскопии в этих пробах ничего не обнаружили. После интенсивного курса противотуберкулезного лечения (изониазид 300 мг, рифампин 600 мг, пиразинамид 1500 мг и этамбутол 800 мг раз в сутки) мокрота санировалась. Больного перевели в центр по уходу. Лечение туберкулёза по этой схеме продолжали до августа 2007 г. Затем назначили АРТ  (атазанавир 300 мг с ритонавиром 100 мг раз в сутки, тенофовир 300 мг раз в сутки и эмтрицитабин 200 мг раз в сутки), а рифампицин заменили на рифабутин в дозе 150 мг три раза в неделю. До ноября 2007 г. больной получал рифабутин 150 мг три раза в неделю и изониазид 300 мг раз в сутки. В апреле 2008 г. при числе CD4 клеток 26 кл/мкл у больного образовался абсцесс псовой мышцы. Из посевов мокроты и биоптата из псовой мышцы получен рост устойчивой к рифамицину культуры M.tuberculosis. Молекулярные характеристики подтвердили идентичность штаммов.
Выводы.
У всех приведенных больных с диссеминированным туберкулёзом, первоначально вызванным штаммами без лекарственной устойчивости, при низких значениях числа CD4 на фоне противотуберкулёзного лечения и АРТ появилась устойчивость возбудителя ТБ к рифамицину и произошёл рецидив туберкулёзной инфекции. Авторы считают, что это может быть связано с недостаточной концентрацией рифабутина в крови у некоторых больных с ВИЧ-инфекцией. Авторы статьи полагают, что до окончательного прояснения вопроса о дозировке рифабутина, у ВИЧ инфицированных больных, получающих усиленные ритонавиром ингибиторы протеазы на фоне низких значений числа CD4 клеток, разумно проверять, достигает ли терапевтического уровня концентрация этого препарата в крови.
Источник.
Elizabeth R. Jenny-Avital et al. Rifamycin-Resistant Mycobacterium tuberculosis in the Highly Active Antiretroviral Therapy Era: A Report of 3 Relapses with Acquired Rifampin Resistance following Alternate-Day Rifabutin and Boosted Protease Inhibitor Therapy. Clinical Infectious Diseases. 2009 May 15;48(10):1471-4.
Medline абстракт.
Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав