Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ингибиторы протеазы и резистентность к рифамицину. Печатать
27.05.09
Резистентность возбудителя туберкулёза (ТБ)к рифамицину (rifamycin) имеет особое значение, так как существует мнение, что именно рифамицин уничтожает M.tuberculosis, ответственные за рецидив этого заболевания. У больных с коинфекцией  ТБ и ВИЧ, имеющих низкое число CD4 клеток, резистентность к рифамицину встречается непропорционально часто. Было замечено, что факторами, повышающими риск развития резустентности к рифамицину могут быть: диссеминированный или внелёгочный туберкулёз, плохая приверженность лечению, перерывы терапии в начале лечения, а также предшествующее лечение рифабутином. У ВИЧ-ТБ инфицированных больных при назначении антиретровирусной терапии (АРТ) на основе ингибиторов протеазы рифамицин заменяют на рифабутин (rifabutin), так как последний в меньшей степени стимулирует цитохромную систему P450. В Нью-Йорке случаи резистентности к рифамицину встречались в последние годы крайне редко (1-2 случая в год). Поэтому особый интерес представляет опубликованное в Clinical Infectious Diseases за 15 мая 2009 г. наблюдение трёх больных, у которых после полноценного курса лечения развился рецидив туберкулёза вследствие приобретенной на фоне АРТ резистентности к рифамицину.
Cлучай №1. 42 летний мужчина, ВИЧ-положительный с 1999 г. До 2005 г. чувствовал себя хорошо. В марте 2005 г. у больного был диагностирован туберкулёз (M.tuberculosis в мазке мокроты, без резистентности к препаратам). Больной получал лечение по системе DOT (прием препаратов под непосредственным наблюдением медработников) в туберкулёзной клинике: 300 мг изониазида (isoniazid), 600 мг рифамицина, 1500 мг пиразинамида (pyrazinamide) и 800 мг этамбутола (ethambutol) в сутки на протяжении двух месяцев, затем изониазид 900 мг, рифамицин 600 мг, три раза в неделю, в течение четырёх месяцев. После первого месяца лечения и микроскопия, и посев мокроты были отрицательными. АРТ больной не получал. В январе 2006 г. он повторно обратился в клинику с лихорадкой, кашлем, числом CD4 30 кл/мкл. В мазках мокроты обнаружены кислотоустойчивые бактерии, в посевах - рост чувствительной к препаратам M.tuberculosis. Было возобновлено DOT лечение ТБ: два месяца рифамицин 600 мг, изониазид 300 мг и пиразинамид 2000 мг раз в сутки, после чего оставили изониазид и рифамицин в той же дозе. Микроскопия и посев мокроты стали отрицательными через три недели лечения. В мае 2006 г. была начата АРТ: атазанавир (atazanavir) 300 мг + ритонавир (ritonavir) 100 мг – раз в сутки, зидовудин (zidovudine) 300 мг и ламивудин (lamivudine) 150 мг 2 раза в сутки. Вместо рифамицина больного перевели на рифабутин, 150 мг через день. Ответ на АРТ оказался неудовлетворительным, атазанавир/ритонавир заменили на лопинавир (lopinavir) 400 мг и ритонавир 100 мг 2 р. в сутки. В июле 2006 г., после почти 7 мес. лечения, туберкулёзные препараты были отменены. На новой схеме АРТ CD4 поднялись до 111 кл/мкл и больной почувствовал себя лучше. Однако в ноябре 2006 г. снова появилась лихорадка, снижение веса. Несмотря на повторные нормальные рентгенограммы грудной клетки из крови и мокроты были выделены M.tuberculosis, устойчивые к к рифамицину. Исследование полиморфизма длины рестрикционных фрагментов, так называемых «генетических отпечатков пальцев», (этой методикой исследуют все штаммы M.tuberculosis, изолированные в г.Нью-Йорк) подтвердило, что все три изолята идентичны, то есть повторного заражения новым штаммом у больного не было.
Случай №2. Мужчина, 47 лет, ВИЧ-положительный с 1992 г. АРТ не получал, чувствовал себя хорошо. В июле 2006 г. число CD4 клеток упало до 30, а из крови, мочи и мокроты изолированы чувствительные к препаратам M.tuberculosis. Выделение этих не резистентных штаммов продолжалось на протяжении ноября 2006 г., так как больной плохо соблюдал схему приёма препаратов. В декабре 2006 г. по указанию комиссии по здравоохранению г.Нью-Йорка его изолировали для проведения DOT. В течение месяца мазки и посевы мокроты на туберкулёз стали отрицательными. Через 7 недель DOT (300 мг изониазида, 300 мг рифабутина, 1200 мг этамбутола и 2000 мг пиразинамида раз в сутки) начали АРТ, также под прямым контролем: лопинавир/ритонавир 400/100 (мг) 2 р. в день, тенофовир (tenofovir) 300 мг раз в сутки и эмтрицитабин (emtricitabine) 200 мг раз в сутки. Ежедневный приём пиразинамида через три месяца лечения отменили, а рифабутин с изониазидом больной получал до 9 мес. Число CD4 клеток у него выросло до 134 кл/мкл. Больного выпустили на свободу и он прекратил приём лекарств. Через четыре месяца он обратился в госпиталь с кашлем и потерей веса. Несмотря на нормальную рентгенограмму ОГК, в посевах мокроты изолирована устойчивая к рифамицину M.tuberculosis. Молекулярные характеристики подтвердили идентичность изолятов.
Случай №3. О третьем ВИЧ-инфицированном больном с резистентным к рифампину туберкулёзом отделу здравоохранения Нью-Йорка стало известно в апреле 2008 г. Этому 43-летнему мужчине в апреле 2007 диагностировали диссеминированный туберкулёз без лекарственной устойчивости; число CD4 клеток составило 51 кл/мкл. M.tuberculosis была высеяна из мокроты и материала биопсии медиастинальных лимфоузлов, хотя при микроскопии в этих пробах ничего не обнаружили. После интенсивного курса противотуберкулезного лечения (изониазид 300 мг, рифампин 600 мг, пиразинамид 1500 мг и этамбутол 800 мг раз в сутки) мокрота санировалась. Больного перевели в центр по уходу. Лечение туберкулёза по этой схеме продолжали до августа 2007 г. Затем назначили АРТ  (атазанавир 300 мг с ритонавиром 100 мг раз в сутки, тенофовир 300 мг раз в сутки и эмтрицитабин 200 мг раз в сутки), а рифампицин заменили на рифабутин в дозе 150 мг три раза в неделю. До ноября 2007 г. больной получал рифабутин 150 мг три раза в неделю и изониазид 300 мг раз в сутки. В апреле 2008 г. при числе CD4 клеток 26 кл/мкл у больного образовался абсцесс псовой мышцы. Из посевов мокроты и биоптата из псовой мышцы получен рост устойчивой к рифамицину культуры M.tuberculosis. Молекулярные характеристики подтвердили идентичность штаммов.
Выводы.
У всех приведенных больных с диссеминированным туберкулёзом, первоначально вызванным штаммами без лекарственной устойчивости, при низких значениях числа CD4 на фоне противотуберкулёзного лечения и АРТ появилась устойчивость возбудителя ТБ к рифамицину и произошёл рецидив туберкулёзной инфекции. Авторы считают, что это может быть связано с недостаточной концентрацией рифабутина в крови у некоторых больных с ВИЧ-инфекцией. Авторы статьи полагают, что до окончательного прояснения вопроса о дозировке рифабутина, у ВИЧ инфицированных больных, получающих усиленные ритонавиром ингибиторы протеазы на фоне низких значений числа CD4 клеток, разумно проверять, достигает ли терапевтического уровня концентрация этого препарата в крови.
Источник.
Elizabeth R. Jenny-Avital et al. Rifamycin-Resistant Mycobacterium tuberculosis in the Highly Active Antiretroviral Therapy Era: A Report of 3 Relapses with Acquired Rifampin Resistance following Alternate-Day Rifabutin and Boosted Protease Inhibitor Therapy. Clinical Infectious Diseases. 2009 May 15;48(10):1471-4.
Medline абстракт.
Главная страница arrow Инфекционные болезни arrow Ингибиторы протеазы и резистентность к рифамицину.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав