|
|
|
|
Фототерапия при гипербилирубинемии у новорождённых эффективна, но её назначение должно быть обоснованным. |
|
|
03.06.09
|
Руководящие принципы Американской академии педиатрии от 2004 г. (РП) по лечению гипербилирубинемии (ГБЕ) у новорождённых определяют уровни билирубина, требующие начала фототерапии и заменного переливания крови (ЗПК). Однако РП базируются на «сомнительных» оценках и экстраполяции данных предыдущих исследований и не дают представления о количестве пациентов, которых необходимо пролечить фототерапией для того, чтобы предупредить появление у 1 ребёнка уровня билирубина, при котором РП рекомендуют ЗПК (необходимое количество пролеченных фототерапией; НКПФ).
Целью настоящего исследования стала оценка эффективности фототерапии в больницах при неонатальной ГБЕ и НКПФ.
Методы и ход исследования.
Было проведено исследование 281 898 младенцев с весом при рождении (ВР) ≥ 2000 г и гестационным возрастом (ГВ) ≥ 35 недель, которые родились с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2004 г. в 12 больницах Северной Калифорнии (США). Из этого контингента было выделено 22 547 пациентов, у которых уровень общего сывороточного билирубина (ОСБ) соответствовал пороговому значению для фототерапии равному, согласно РП, ± 3 mg/dL.
Учитывались следующие группы риска ГБЕ: 1) низкий риск: ГВ ≥ 38 недель и отсутствие положительного результата прямого антиглобулинового теста (ПАТ); 2) средний риск: ГВ < 38 недель или положительный результат ПАТ и 3) высокий риск: ГВ < 38 недель и положительный ПАТ.
С помощью множественной логистической регрессии была оценена эффективность фототерапии в пределах 8 часов для предупреждения повышения в течение 48 часов уровня ОСБ до пороговых значений, являющихся показаниями к ЗПК в соответствии с РП и НКПФ. Эффективность фототерапии определялась с учетом других факторов риска для ГБЕ.
Результаты.
22 547 новорождённых с ГБЕ, включенных в исследование, были сравнены с таковыми из общей когорты без ГБЕ (259 351 детей). Средние ВР и ГВ младенцев изучения были ниже, тогда как материнский возраст, продолжительность госпитализации при рождении и пропорции мальчиков были выше, чем у новорождённых без ГБЕ. Среди пациентов изучения было значительно больше младенцев азиатской расы, меньше - чёрной расы, и распределение групп риска было смещено к более высокому риску.
Из младенцев изучения 6 960 (30,9%) получили фототерапию в стационаре. Фототерапия началась в течение 8 часов после определения уровня ОСБ у 5 251 (75,4%) младенцев из тех, которые когда-либо получали фототерапию. Приблизительно 4% когорты получили домашнюю фототерапию.
Только у 354 детей (1,6%) был превышен порог ЗПК согласно РП; у 187 (53%) это произошло в пределах 48 часов от первого определения ОСБ. Среди этих 354 пациентов 278 (79%) имели максимум уровня ОСБ < 25 mg/dL, и 350 (99%) - < 30 mg/dL. Только 3 детям было проведено ЗПК. В двумерных исследованиях риск превышения порога ЗПК в течение 48 часов значительно различался по ГВ, группам риска, возрасту жизни и уровню ОСБ на фоне фототерапии, проводимой в соответствии с РП.
Была выявлена существенная взаимосвязь между фототерапией в больнице и результатом ПАТ. Фототерапия была менее эффективной у новорождённых с положительным ПАТ (P = 0,01). Скорректированное отношение рисков (СОР) для фототерапии в больнице среди младенцев с положительным результатом ПАТ было 0,16, что соответствовало 84%-ой эффективности. После исключение из анализа 8 178 младенцев, у которых отсутствовал ПАТ, результаты не изменились.
У детей с негативным ПАТ с уровнем ОСБ от 0,0 до 0,9 mg/dL выше порога для фототерапии средний ГВ был 384⁄7 недели, средний ВР – 3,3 кг и средний возраст во время определения уровня ОСБ - 63 часа. Используя эти величины, НКПФ в многомерной модели было 222 для мальчиков и 339 для девочек.
Результаты многомерной модели согласовывались с результатами, полученными простой стратификацией, хотя типовой размер становился маленьким при учёте нескольких переменных. Например, из 3 186 младенцев с уровнем ОСБ от 0,0 до 0,9 mg/dL выше порогового критерия РП для фототерапии 1 374 ребёнка были в группе низкого риска и ≥ 48 часов жизни во время определения уровня ОСБ. Только 3 пациента пересекли пороговую линию ОСБ и имели показания для ЗПК в течение 48 часов, и все трое были среди 1 132 младенцев, которые не получили в больнице фототерапию в течение 8 часов. Таким образом, в этой группе, фототерапия в 100% была эффективной, но НКПФ составило 377 (1132/3).
Оцененное НКПФ широко различалось по ГВ, полу и возрасту во время определения уровня ОСБ в пределах от 10 (95% ДИ: 6 - 19) для мальчиков с ГВ 36 недель в возрасте < 24 часов жизни до 3 041 (95% ДИ: 888 – 11 096) для девочек с ГВ ≥ 41 недель в возрасте > 72 часов жизни.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что фототерапия в стационаре эффективна, а НКПФ в соответствии с РП изменяется значительно в различных младенческих подгруппах.
По мнению авторов, назначение фототерапии младенцам с ГБЕ обосновано при опасных уровнях билирубина для их снижения. При этом следует стремиться к уходу от необоснованного лечения.
Ограничением настоящего исследования было то, что в основе выявления пациентов, получивших в больнице фототерапию, лежала процедура определения кода фототерапии в медицинской документации, а время поступления в больницу считалось временем проведения фототерапии. Кроме того, клиницисты принимали во внимание другие факторы, не включённые в использовавшуюся модель для принятия решения о фототерапии. Ограничением является и то, что в распоряжении исследователей не было данных относительно кормления грудью.
Авторы считают, что необходимо дополнительное исследование для определения затрат и возможных неблагоприятных эффектов от фототерапии у младенцев с ГБЕ.
Источник.
Thomas B. Newman et al. Numbers needed to treat with phototherapy according to American Academy of Pediatrics guidelines. Pediatrics. May 2009; 123(5): 1352-1359. Статья-источник. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
