|
|
|
|
Стенты облегчают состояние инкурабельных больных раком пищевода: опыт кенийских врачей. |
|
|
03.06.09
|
Рак пищевода как причина смерти занимает 6-е место среди всех злокачественных опухолей. Прогноз при этой опухоли весьма неблагоприятен: во всем мире 5-летняя выживаемость – менее 10%. Чаще всего РП проявляется дисфагией, что, как правило, указывает уже на местно-распространенный процесс. В некоторых регионах мира РП встречается особенно часто. К таким регионам относится Кения, где РП занимает первое место по частоте среди всех раков. В этой стране около 90% больных впервые обращаются к врачу, когда опухоль уже неоперабельна. При этом только немногие из них имеют доступ к лучевой терапии и химиотерапии. Поэтому в Кении и подобных странах весьма актуален поиск методов паллиативной помощи больным раком пищевода. Одним из таких методов может стать уже хорошо апробированное применение металлических саморасширяющих стентов (Baron T. et al., 2001; Conio M. et al. 2007).
Методы и ход исследования.
C 1999 по 2008 в госпитале Tenwek в городе Bomet (Кения) стенты были установлены у 951 последовательных пациентов раком пищевода, у которых наблюдалась дисфагия. Возраст больных колебался от 20 до 99 лет (медиана – 62 года).
Больным выполняли эзофагоскопию. Если опухоль не позволяла пройти эндоскопу диаметром 9,8 мм, то просвет пищевода в данном месте постепенно расширяли дилятаторами после проведения проволоки-проводника. Затем устанавливали стент под непосредственным эндоскопическим контролем.
В качестве показаний к установке стента считали: отдаленные метастазы, трахеопищеводный свищ, паралич диафрагмального или возвратного гортанного нерва. Относительными показаниями к этой процедуре (в качестве альтернативы хирургическому лечению) служили: возраст >80 лет, выраженная кахексия, сниженная переносимость физических нагрузок, выраженные сопутствующие заболевания, ВИЧ-инфицированность. Абсолютным противопоказанием к установке стента являлось прорастание опухолью верхнего сфинктера пищевода. Относительным противопоказанием было обширное вовлечение кардиального отдела желудка.
При последующем наблюдении оценивали степень дисфагии, частоту осложнений, смертность.
Для оценки степени дисфагии применялась шкала Ogilvie: 0 баллов – больной может глотать обычную пищу, 1 – может глотать некоторые твердые виды пищи, 2 - способен глотать только полужидкую пищу, 3 – может глотать только жидкости, 4 – не может проглотить даже слюну. Средний балл дисфагии до установки стента равнялся 3,3.
Результаты.
Наблюдение после установки стента оказалось возможным примерно у трети больных (у 334, т.е. у 35 %), средний срок наблюдения составил при этом около 7 мес. За 195 пациентами удалось проследить до конца их жизни. 139 больных были живы при последнем наблюдении. Медиана общей выживаемости по Kaplan-Meier составила около 8 месяцев (250 дней). Медиана выживаемости больных с трахеопищеводными свищами была достоверно ниже – менее 5 месяцев (142 дня).
Большинство пациентов (90%) после установки стента отмечали ослабление дисфагии: средний ее балл уменьшился до 1,0 у больных, которые были живы при последнем наблюдении, и до 1,8 у пациентов, которые умерли.
У 34 больных во время процедуры эндоскопического расширения пищевода возникла перфорация этого органа. 1 из них умер в ближайшее время после постановки стента. 17 из этих 34 больных удалось наблюдать впоследствии. 9 из них живы на момент последнего наблюдения (средний срок наблюдения примерно 6 месяцев - 187 дней), 8 умерли при медиане срока выживания свыше 8 месяцев (261 дней). Еще 2 больных умерли, как считают авторы, вследствие постановки стента (один при явлениях эмпиемы и спутанности сознания, у второго была внезапная смерть от неуточненной причины).
У каждого шестого из 334 наблюдаемых больных впоследствии (медиана срока после установки стента - менее 5 месяцев – 144 дня) развились симптомы прорастания опухоли через стент с сужением пищевода. 30 больных прошли повторное стентирование, 4 - третью установку стента.
Мужской пол и возраст не более 50 лет явились факторами относительно более неблагоприятного прогноза.
Выводы.
Применение саморасширяющихся стентов может оказать выраженный паллиативный эффект у больных с далеко зашедшим раком пищевода; частота осложнений при этом небольшая. К недостаткам данного исследования относится то, что почти 2/3 больных были потеряны для наблюдения. Поэтому полученные результаты нуждаются в проверке при последующих научных работах.
Источник.
White R. E. et al. Stents as sole therapy for oesophageal cancer: a prospective analysis of outcomes after placement. Lancet Oncol. 2009; February 17,10: 240–46. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
