Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Интенсивный контроль гликемии может быть связан с повышением смертности у взрослых пациентов ОРИТ: результаты исследования NICE-SUGAR. Печатать
03.06.09
Гипергликемия часто встречается у госпитализированных в ОРИТ пациентов с критическими состояниями. Развитие гипергликемии при критических состояниях связано с повышением летальности и заболеваемости у различных групп пациентов. При этом результаты исследований, посвященных интенсивному контролю гликемии у этих пациентов, были неоднозначными. Выводы систематических обзоров и мета-анализов были также противоречивыми. Несмотря на это, многие профессиональные ассоциации сочли возможным рекомендовать интенсивный контроль глюкозы для рутинного использования у пациентов ОРИТ. Основными факторами, сдерживающими широкое распространение практики интенсивного контроля гликемии, являются противоречивые результаты некоторых исследований, связанный с ней повышенный риск развития гипогликемии при и сложность достижения целевых значений гликемии у некоторых пациентов. Исследовательская группа NICE-SUGAR (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation) провела международное многоцентровое исследование для того, чтобы изучить, как влияет интенсивный контроль глюкозы на смертность через 90 дней у пациентов ОРИТ.
Методы и ход исследования.
Исследование было выполнено в дизайне рандомизированного контролируемого с параллельными группами . В исследование были включены пациенты из ОРИТ 42 госпиталей Австралии, Новая Зеландии, Северной Америки, в том числе 38 академических специализированных госпиталей и 4 обычных госпиталей. В исследование включались пациенты, которые предположительно должны были провести в ОРИТ 3 и более последовательных дней. Включенные пациенты были случайным образом разделены на две исследуемые группы: группу интенсивного контроля гликемии (целевые рамки глюкозы крови 4,5 – 6,0 ммоль/л) и группу традиционного контроля (целевые значения гюкозы крови – менее 10,0 ммоль/л).
Для контроля уровня глюкозы крови использовалась инфузия инсулина на физиологическом растворе. В группе традиционного контроля гликемии инсулин вводился пациентам, если уровень гликемии превышал значения 10 ммоль/л, при снижении уровня глюкозы крови до 10,0 ммоль/ темп инфузии инсулина снижался, и при снижении уровня глюкозы ниже 8,0 ммоль/л, инфузия инсулина останавливалась. В группе интенсивного контроля глюкозы применялась та же тактика, но пороговыми значениями гликемии были соответственно 6 и 4,5 ммоль/л. Контроль гликемии проводился рутинно персоналом центра-участника исследования. Все остальные аспекты ведения пациента, включая нутритивную поддержку, оставлялись на усмотрение лечащих врачей.
Местные координаторы исследования фиксировали основные данные у включенных пациентов, включая некоторые демографические характеристики, значение по шкале APACHE II и диагностические критерии тяжелого сепсиса. Поступление в ОРИТ непосредственно из операционной или из палаты пробуждения (recovery room) классифицировалось как «послеоперационное поступление». Пациент классифицировался как «больной с травмой», если он поступил в ОРИТ в течение 48 часов после госпитализации в связи с травмой. Также определялось наличие в анамнезе установленного диагноза сахарного диабета и использование системных кортикостероидов в течение 72 часов и более перед рандомизацией.
Первичным оцениваемым показателем исхода у включенных больных была смертность от всех причин в течение 90 суток после рандомизации. Другими оцениваемыми показателями исхода были: время до наступления смерти или до завершения протокола, смертность в зависимости от причин, продолжительность пребывания в ОРИТ, продолжительность использования заместительной почечной терапии и продолжительность искусственной вентиляции, место наступления смерти (ОРИТ, общая палата, иное), развитие новой органной недостаточности, выявление положительных бактериологических культур крови, необходимость переливания эритроцитов и объем трансфузии.
Первичный анализ смертности через 90 суток был выполнен с использованием нескорректированного теста хи-квадрат. Также был выполнен вторичный анализ на основе логистической регрессии для различных выделенных субпопуляций. Другие бинарные конечные точки сравнивались с использованием теста хи-квадрат или точного теста Фишера. Количественные переменные сравнивались с использованием непарного t-теста, теста Welch или теста Вилкоксона. Анализ подгрупп по первичным показателям исхода был выполнен на основе нескорректированного теста взаимодействия в логистической модели.
Результаты.
Всего в исследование в течение периода с декабря 2004 года по ноябрь 2008 года были включены 6104 пациента, которые были рандомищированы в две группы: 3054 больных в группе интенсивного контроля гликемии и 3050 больных в группе традиционного контроля гликемии. Для анализа были доступны данные 6030 больных, среди которых 5275 (87,5%) были пациентами госпиталей Австралии и Новой Зеландии.
Основные исходные характеристики были схожими в изучаемых группах. Средний возраст пациентов (+/- СО) составлял 60,4 +/- 17,2 год в группе интенсивного контроля гликемии и 59,9 +/- 17,1 год в группе традиционного контроля; средний исходный показатель по шкале APACHE II составил 21,1 +/- 7,9 и 21,1 +/- 8,3 баллов; процент послеоперационных поступлений составил 36,9% и 37,2% в группе интенсивного и группе традиционного контроля гликемии, соответственно.
Предписанный протокол контроля гликемии был полностью осуществлен у 5997 пациентов: у 2998 пациентов группы интенсивного контроля и у 2999 пациентов группы традиционного контроля гликемии. Средняя продолжительность ведения больных по исследуемому протоколу контроля гликемии составила 4,2 дня (межквартильный интервал: 1,9 - 8,7 дней) в группе интенсивного контроля и 4,3 дня (межквартильный интервал: 2,0 - 9,0 дней) в группе традиционного контроля (p = 0,69). Протокол исследования был досрочно остановлен у 304 из 3054 пациентов (10%) в группе интенсивного контроля гликемии и у 225 из 3050 пациентов (7,4%) в группе традиционного контроля. Причинами для досрочного прекращения участия в исследовании были: запрос самого пациента или его представителей (26 пациентов [0,9%] группы интенсивного контроля и 22 пациента [0,7%] группы традиционного контроля гликемии) либо запрос лечащего врача о досрочном прекращении участия в исследовании (115 пациентов [3,8%] и 48 [1,6%], соответственно), с развитие серьезных побочных реакций (13 пациентов [0,4%] и 1 пациент [<0,1%], соответственно), перевод пациента на паллиативную терапию (116 пациентов [3,8%] и 115 пациентов [3,8%], соответственно) и иные причины (34 пациента [1,1%] и 39 пациентов [1,3%], соответственно).
Пациенты группы интенсивного контроля гликемии в целом получали инсулин значительно чаще (2931 из 3014 пациентов [97,2%] по сравнению с 2080 из 3014 пациентов [69,0%] соответственно, p < 0,001). Они получали большее среднее число доз инсулина, чем пациенты традиционной группы (50,2 +/- 38,1 ЕД в сутки по сравнению с 16,9 +/- 29,0 соответственно, p < 0,001). Средний уровень глюкозы, в течение времени участия в исследовании был значительно ниже в группе интенсивного контроля, чем в группе традиционного контроля гликемии (6,4 +/- 1,0 ммоль/л по сравнению с 8,0 +/- 1,3 ммоль/л, соответственно, p < 0,001).
В течение первых 14 дней после рандомизации средняя калорийность небелкового питания статистически не различалась между группами и составила 891 +/- 490 ккал в группе интенсивного контроля и 972 +/- 500 ккал в группе традиционного контроля (p = 0,14), включая 624 +/- 496 ккал (70,0%) и 623 +/- 496 ккал (71,4%), соответственно, в форме энтерального питания; 173 +/- 359 ккал (19,4%) и 162 +/- 345 ккал (18,6%) в форме парентерального питания и 93,4 +/- 88,8 ккал (10,5%) и 87,2 +/-93,5 ккал (10,0) в форме внутривенных растворов глюкозы.
После рандомизации бóльшее число пациентов группы интенсивного контроля по сравнению с пациентами группы традиционного контроля получали кортикостероиды (1042 из 3010 [34,6%], по сравнению с 955 из 3009 [31,7%], р = 0,02). Наиболее распространенным показанием для назначения кортикостероидов в обеих группах было лечение септического шока. Абсолютное количество пациентов с септическим шоком статистически не различалось между группами (р = 0,42).
К 90-м суткам после рандомизации, умерли 829 пациентов из 3010 (27,5%) в группе интенсивного контроля и 751 из 3012 пациентов (24,9%) в группе традиционного контроля. Абсолютная разница смертности между группами составила 2,6 % (95% ДИ, 0,4 - 4,8), а отношение шансов для смертности в группе интенсивного контроля составило 1,14 (95% ДИ 1,02 - 1,28; р = 0,04). Различие смертности сохранялось и после уравновешивания групп по основным предопределенным исходным факторам риска (отношение шансов после уравновешивания, 1,14; 95% ДИ 1,01 - 1,29; p = 0,04).
В целом распределение пациентов по возможным причинам смерти было схожим в группах (p = 0,12), однако в группе интенсивного контроля отмечалось бóльшее количество летальных исходов, связанных с сердечнососудистыми событиями (абсолютная разница - 5,8%; p = 0,02). В обеих группах смерть пациентов в большинстве случаев происходила в ОРИТ (546 из 829 пациентов [65,9%] и 498 из 751 пациента [66,3%], соответственно). В обеих группах у умерших пациентов в более чем 90% случаев потенциально поддерживающее жизнь лечение не использовалось или было остановлено.
В течение изучаемого периода не отмечалось статистически значимых различий между группами по медиане пребывания в ОРИТ или в стационаре. К 90-м суткам 7 пациентов из 3016 (0,2%) из группы интенсивного контроля гликемии и 6 из 3014 пациентов (0.2%) в группе традиционного контроля все еще находились в ОРИТ (p = 0,78), а 174 пациента (5,8%) и 166 пациентов (5,5%) все еще находились в стационаре (р = 0,66).
Количество пациентов, у которых развились новые органные дисфункции после включения в исследование было схожим между группами (р = 0,11). Также не отмечалось различий между группами по количеству дней искусственной вентиляции, заместительной почечной терапии, частоте выявления положительных бактериологических культур крови и частоте переливания эритроцитов.
Субпопуляционный анализ не выявил статистически значимых различий летальности к 90-м суткам между подгруппами оперированных и неоперированных пациентов (р = 0,10), пациентов с тяжелым сепсисом и без (р = 0,93), пациентами с диабетом и без (р = 0,60), а также между подгруппами пациентов с оценкой APACHE II при поступлении более и менее 25 (p = 0,84). В процессе субпопуляционного анализа была выявлена тенденция к меньшему уровню летальности в группе интенсивного контроля в подгруппе пациентов с травмой (41/421 пациентов в группе интенсивного контроля против 57/465 пациентов в группе традиционного контроля гликемии, отношение шансов 0,77 [95% ДИ 0,50 - 1,18], р = 0,07) и в подгруппе пациентов, получавших кортикостероиды (134/392 против 140/378 пациентов, соответственно, отношение шансов 0,88 [95% ДИ 0,66 - 1,19], р = 0,06).
Тяжелая гипогликемия (определяемая, как уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л) выявлялась у 206 из 3016 пациентов (6,8%) в группе интенсивного контроля, по сравнению с 15 из 3014 пациентов (0,5%) в группе традиционного контроля гликемии (отношение шансов 14,7; 95% ДИ 9,0 - 25,9; р < 0,001). Не сообщалось о выявлении каких-либо долгосрочных последствий тяжелой гипогликемии.
Выводы.
В приведенном крупном международном рандомизированном исследовании интенсивный контроль гликемии (4,5 - 6,0 ммоль/л) по сравнению с традиционным контролем гликемии (< 10,0 ммоль/л) был связан с повышением летальности у взрослых пациентов ОРИТ. Различия сохранялись и после поправки на основные факторы риска неблагоприятного исхода. Тяжелая гипогликемия (менее 2,2 ммоль/л) также значительно чаще отмечалась в группе интенсивного контроля по сравнению с группой традиционного контроля гликемии.
Источник.
The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med. Mar. 26, 2009;360:1283-97. Medline абстракт.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав