Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Американская Академия Педиатрии: рекомендации по использованию методов визуализации в оценке степени телесных повреждений при жестоком обращении с детьми. Печатать
10.06.09
В последние годы участились случаи жестокого обращения (ЖО) с детьми, которые находят широкое освещение в  средствах массовой информации. «Синдром избитого ребенка» (СИР) представляет собой повреждения мягких тканей, костей и органов, нанесенные родителями. СИР стал медицинской проблемой, благодаря исследованиям детского рентгенолога John Caffey (1946), а также многих других его последователей, использующих методы визуализации (МВ) с диагностической целью. В некоторых случаях повреждения, связанные с ЖО, диагностируются именно с помощью МВ, которые проводятся по поводу, казалось бы, обычной патологии у ребенка.

 Результаты МВ в сочетании с клиническими и лабораторными симптомами в подобных ситуациях являются дополнительным объективным доказательством ЖО с ребенком. У младенцев данные, полученные с помощью МВ, могут быть единственной основой для диагноза и свидетельством  ЖО. При выборе МВ для подтверждения ЖО врач должен учитывать все показания и противопоказания, возможную лучевую нагрузку, а также риск, связанный с седацией ребенка.
Для диагностики травм скелета (ТС), связанных с ЖО, методом выбора является рентгенологическое (Rg) исследование. Согласно рекомендациям Американской Коллегии Рентгенологии (The American College of Radiology) у младенцев для подтверждения ТС, обусловленных ЖО, следует использовать высокоточные Rg-системы без антирассеивающей решетки; у более старших детей можно применять универсальные Rg-установки. Современные педиатрические «низкодозные» Rg-системы, использующие специальные кассеты для пленок и усиливающие экраны, применяют только для исследования грудной клетки и брюшной полости; однако для выявления метафизарных, реберных и других, характерных для ЖО повреждений, они не подходят из-за недостаточной разрешающей способности. Альтернативным методом диагностики ТС может быть цифровое Rg-исследование, которое в силу высокой контрастности предоставляет данные, сопоставимые с результатами, полученными с помощью высокоточной Rg-системы.
Rg-исследование при ТС проводится в соответствии со стандартным протоколом и следующими дополнениями: 1) для выявления возможных переломов и дислокаций позвонков делают боковые снимки позвоночника; 2) отдельно снимают кисти и стопы; 3) передне-задние и боковые рентгенограммы черепа обязательны, даже когда проводится компьютерная томография (КТ) головы, поскольку переломы в аксиальной плоскости могут быть пропущены на КТ; 4) при повреждениях головы необходимо полное Rg-исследование черепа в 4-х проекциях; 5) частота выявления переломов ребер повышается, если снимки грудной клетки делать в косых положениях, что особенно необходимо при очевидных переломах ребер; 6) повторное Rg-исследование через 2 недели при атипичных результатах первого исследования.
Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия [СГ]) костей скелета может быть дополнением либо альтернативой Rg-диагностики, особенно у детей старше 1 года. В последнем случае, при выявлении изменений  на СГ, показано Rg-исследование данной области.
Скринирующее полное Rg-исследование скелета («бэби-грамма») обязательно во всех случаях ЖО с ребенком младше 2 лет. Выбор МВ у ребенка в возрасте 2-5 лет и старше должен быть индивидуальным и зависит от области повреждения.  Магниторезонансная томография (МРТ) и ультрасонография (УСГ) показаны в случаях подозрения на эпифизарную сепарацию по данным Rg-исследования.
Травма головы (ТГ) и связанная с этим патология ЦНС, обусловленные ударом или сотрясением, могут диагностироваться с помощью современных МВ.  Всем детям с подозрением на внутричерепное повреждение необходимо выполнить КТ и/или МРТ.
С помощью КТ без внутривенного (в/в) контраста (как часть начального исследования при подозрении на ТГ) хорошо диагностируются паренхиматозные, субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния. Для диагностики повреждений, требующих немедленного хирургического вмешательства, в том числе острых кровоизлияний, КТ имеет преимущества над МРТ. С помощью КТ также можно выявлять переломы мозгового и лицевого черепа и связанный с ними отек мягких тканей. Современные мультидетекторные КТ-сканеры позволяют получить изображение головного мозга за несколько секунд, не прибегая к наркозу.
Чрезродничковая УСГ у  младенцев играет большую роль в диагностике жидкостных образований головного мозга. Особое значение УСГ имеет в дифдиагностике субдуральных и субарахноидальных скоплений жидкости у детей с макроцефалией, в случаях выявления на КТ образований больших размеров с низкой плотностью. УСГ в сочетании с КТ или МРТ показана для диагностики небольших острых субдуральных гематом, локализующихся в области межполушарной борозды, и многих других острых внутричерепных повреждений.
МРТ является наилучшим способом полной диагностики интракраниальных повреждений. Серьезным аргументом в пользу выполнения МРТ являются все случаи позитивных изменений при КТ головного мозга, а также нормальные данные КТ в сочетании с выраженной клинической симптоматикой. Острые субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния могу быть незаметны на МРТ, в связи с чем необходимо отсроченное исследование на 5-7 день. МРТ незаменима для диагностики подострых и хронических повреждений.
Для диагностики спинальной травмы (СТ) достаточным является обычное Rg-исследование, позволяющее хорошо выявлять компрессию позвонков и переломы остистых отростков. Сложные переломы могут потребовать КТ с гелием, а симптомы поражения спинного мозга или корешков - МРТ.
Обследование и ведение детей с торакоабдоминальной травмой (ТАТ) вследствие ЖО ничем не отличается от стандартного протокола. Тупые, вовремя не диагностированные ТАТ, характеризуются высокими показателями заболеваемости и смертности вследствие панкреатита, дуоденальных гематом, перфорации кишечника, повреждений грудной клетки и живота из-за переломов ребер. Первоначальным этапом является Rg-исследование грудной клетки, брюшной полости и шейного отдела позвоночника. Последующий этап - КТ брюшной полости и/или органов грудной клетки с в/в контрастированием для выявления сосудистых повреждений, травм печени, селезенки, поджелудочной железы, почек. Относительными противопоказаниями для введения контраста являются аллергия на йод, тяжелый шок и почечная недостаточность.
Выводы.
Роль методов визуализации в случаях  жестокого обращения с детьми заключается в том, чтобы оценить степень телесных повреждений, а также исключить возможную связь результатов, полученных в ходе диагностического исследования, с альтернативными причинами. Эффективность диагностики с помощью визуализирующих исследований основывается на высокой технологии применяемых методов, а также возможности наиболее полной оценки клинических и патоморфологических изменений у пострадавшего ребенка. МВ, выполняемые при подозрении на ЖО с ребенком, проводятся с соблюдением стандартных требований, используемых для диагностики случайных травм или заболеваний. Врач, который дает заключение о диагнозе в случае ЖО с ребенком, должен работать в тесном сотрудничестве со специалистами, имеющими опыт проведения МВ у детей.
Источник.
American Academy of Pediatrics. Section on Radiology. Diagnostic Imaging of Child Abuse. Pediatrics 2009;123;1430-1435. Medline абстракт.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав