|
|
|
|
Вазопрессоры у недоношенных младенцев с ранней системной артериальной гипотензией должны использоваться осторожно. |
|
|
10.06.09
|
Продолжительность и тяжесть системной артериальной гипотензии (САГ) влияет на психомоторное развитие (ПМР) недоношенных новорождённых, так как длительное снижение артериального давления (АД) ухудшает мозговое кровообращение. Необходимость лечения ранней (< 24 часов жизни) САГ (РСАГ) не однозначна. Проведённые ретроспективные исследования выявили связь РСАГ с краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью данного контингента. Однако нет никакой проспективной информации об эффективности и безопасности сердечно-сосудистой поддержки (ССП; вазопрессоры/инотропы) у недоношенных младенцев с РСАГ.Целью настоящего исследования стала оценка эффектов ССП на ПМР недоношенных новорождённых с РСАГ, а также определение значимости биологических маркеров для прогноза РСАГ и контроля ответа пациентов на ССП.
Методы и ход исследования.
С июня 2002 г. по ноябрь 2003 г. в больнице Университета Ла-Паса (Испания) было проведено проспективное исследование всех младенцев, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых в первые 24 часа жизни с низким (< 1501 г) весом при рождении (НВР) или гестационным возрастом (ГВ) < 32 недель.
Младенцы с НВР и РСАГ (группа изучения) были беспорядочно назначены, чтобы получить допамин (2,5 - 10 µг/кг в минуту) или адреналин (0,125 – 0,5 µг/кг в минуту) в прогрессивно нарастающих дозах до достижения целевого АД (подгруппа успешного лечения). Гемодинамически стабильные пациенты, которые не получали ССП, составили группу контроля. Мерами результата были: ультразвуковое исследование головного мозга (УЗИ мозга), неврологическая оценка (каждые 3 месяца) и ПМР в 2 - 3 года жизни.
Результаты.
60 пациентов, у которых развилась САГ в 1-й день жизни (70% приемлемых младенцев), получили допамин (подгруппа допамина; n = 28) или адреналин (подгруппа адреналина; n = 32). Частота успешного лечения составила 63% (n = 38), и не было никаких различий относительно распределения препарата. 70 младенцев были включены в группу контроля.
Пациенты из группы изучения по сравнению с пациентами из группы контроля имели более низкий вес при рождении, ГВ и оценку по Apgar на 5-й минуте и более высокий индекс клинического риска, и им чаще требовался полный объём кардиореспираторной реанимации при рождении. Кроме того, в группе изучения чаще регистрировался длительный (> 24 часов) безводный период. Сывороточные уровни тропонина I (TnI) в первые часы жизни и на 3-й день также были значительно выше в группе изучения. Не было различий между группами в частоте использования дородовых стероидов, хориоамнионита, внутриутробной или постнатальной задержки роста. Сравнение подгруппы успешного лечения с группой контроля привело к подобным результатам, кроме сывороточных уровней TnI, которые статистически существенно различались только в базовых (пред лечением) значениях, но не различались на 3-й день жизни.
Младенцы с РСАГ и ССП имели тенденцию к низкому АД в течение первых 96 часов жизни. Среднее базовое АД было значительно ниже в группе изучения и подгруппе успешного лечения, чем в группе контроле. Продолжительность терапии составила 60,7 (34) и 51,5 (28) часов в группе изучения и подгруппе успешного лечения соответственно.
Группы не отличались по базовым газам крови и кислотно-щелочному статусу. В 1-е сутки pH (P < 0,05) и избыток оснований (P > 0,05) были ниже у пациентов из группы изучения, чем у детей контроля. Однако после 1-х суток в группе изучения и подгруппе успешного лечения отмечались более высокие уровни бикарбонатов и CO2 (P < 0,01), а в группе контроля - более низкий сывороточный уровень оснований (P < 0,01). В группе изучения была более высокая частота pH в ≤ 7,20 (P < 0,01 в 24 часа), сывороточных бикарбонатов ≤ 16 mmol/L ( P < 0,05 в 6 часов) и CO2 ≥ 60 мм рт. ст. (P < 0,05 между 24 и 48 часами), чем в группе контроля. Эти серьёзные тенденции ацидоза не наблюдались в подгруппе успешного лечения.
Группы не отличались в начальных результатах УЗИ мозга. Однако заключительное УЗИ мозга показало более высокую частоту внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени (P < 0,05) и перивентрикулярных геморрагических инфарктов (P < 0,05) и более низкую частоту нормальных заключительных УЗИ мозга в группе изучения, чем в контрольной группе: 45% против 70% (отношение рисков [ОР]: 0.35 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,17 – 0,72; P = 0,004). Частота нормальных заключительных результатов УЗИ мозга также была ниже в подгруппе успешного лечения по сравнению с группой контроля (P < 0,05). Анализ регресса с учётом ГВ не выявил взаимосвязи между нормальным заключительным УЗИ мозга и ССП (ОР: 0,66; 95% ДИ: 0,29 – 1,51; P = 0,327).
16 младенцев умерли до года жизни, и не было никаких различий между группами. Однако в пределах группы изучения летальность была ниже в подгруппе успешного лечения (8% против 36%; P < 0,05). У 6 пациентов (3 из группы изучения и 3 из группы контроля) была тяжёлая ретинопатия с потребностью в лазеротерапии, 1 ребёнок в группе изучения был глухим. У 4 детей был диагностирован спастический церебральный паралич (у 2 - диплегия, у 2 - гемиплегия), у 14 младенцев – транзиторные нарушения моторной функции. Не было различий в транзиторных или постоянных неврологических отклонениях между группой изучения или подгруппой успешного лечения и группой контроля. У 8 пациентов была задержка ПМР, но не было различий между группами.
Частота объединённого неблагоприятного результата (ОНР), включающего церебральный паралич или задержку ПМР или смерть, также была сопоставима между группами (группа изучения: 32,7% [95% ДИ: 21,8 – 45,9]; группа успешного лечения: 26,5% [95% ДИ: 14,6 – 43,1]; группа контроля: 16,9% [95% ДИ: 9,5 – 28,5]). Эти результаты не изменялись после подстройки к ГВ.
Ацидоз (pH < 7,20 в течение первых 96 часов жизни) был связан с летальностью (P < 0,03), но не с задержкой ПМР, церебральным параличом или ОНР. Подгруппы допамина и адреналина не различались относительно риска ОНР: допамин: - 40% (95% ДИ: 23,4 – 59,3; n = 25); адреналин - 26,7% (95% ДИ: 14,2 – 44,4; n = 30, статистически не достоверно). Среди пациентов успешного лечения частота ОНР в подгруппах допамина и адреналина также была сопоставима (допамин: 37,5% [95% ДИ: 18,5 – 61,4], n = 16; адреналин: 16,7% [95% ДИ: 5,8 – 39,2], n =18, статистически не достоверно).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что осторожное использование вазопрессоров у младенцев с НВР и РСАГ без форсированного повышения АД не влечёт за собой дополнительного риска для неблагоприятных результатов, в том числе нарушений ПМР. Сывороточный уровень TnI может быть полезным маркером для оценки патологии сердечно-сосудистой системы и эффективности терапии при РСАГ.
По мнению авторов, в протоколах для лечения РСАГ необходимо устанавливать нормативные значения АД и пороговые критерии для назначения ССП.
Ограничением настоящего исследования были единственный центр, маленький объём изучения, а также то, что не были определены сывороточные уровни лактата.
Авторы считают, что необходимы дополнительные исследования для оценки результатов лечения РСАГ у контингента изучения.
Источник.
Adelina Pellicer et al. Early systemic hypotension and vasopressor support in low birth weight infants: impact on neurodevelopment, Pediatrics. May 2009; 123(5): 1369-1376. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Онкология Вазопрессоры у недоношенных младенцев с ранней системной артериальной гипотензией должны использоваться осторожно.
|
|
|
|
|
