Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
О частоте и клиническом значении тромбоцитопении при остром коронарном синдроме в реальной практике. Печатать
17.06.09
В рандомизированных клинических исследованиях остро развившаяся тромбоцитопения у больных острыми коронарными синдромами (ОКС) отмечалась нечасто – от 1% до 7%. Однако в этих испытаниях, во-первых, популяция участников строго отбиралась; во-вторых, использовались различные определения тромбоцитопении (чаще применялся консервативный порог <100×109/л). Американские ученые провели анализ национального регистра CRUSADE* (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse  Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) для выяснения частоты, степени тяжести и прогностического значения тромбоцитопении в реальной практике оказания помощи больным ОКС без подъема сегмента ST.   
Методы и ход исследования.
В регистр включались пациенты ОКС без стойкого подъема сегмента ST, имевшие симптомы ишемии не менее 10 минут в течение предшествующих 24 часов и следующие показатели высокого риска: смещение сегмента ST и/или повышение уровня маркеров некроза миокарда.
Из 64 370 пациентов, госпитализированных с июня 2004 г. по декабрь 2006 г., в данный анализ включено 36 182 больных, у которых при поступлении содержание тромбоцитов было нормальным (не менее 150×109/л) и у которых их количество определялось серийно.
Исследователи собрали детальную информацию о демографических, клинических характеристиках пациентов, оказанной помощи и госпитальных исходах.
Целью исследования была оценка частоты и прогностического значения остро развившейся тромбоцитопении, используя различные ее определения: 1) ниже нормальных значений (<150×109/л); при этом легким считалось снижение тромбоцитов от 100 до 149×109/л, умеренным/тяжелым – <100×109/л; 2) снижение числа тромбоцитов от исходного уровня до наименьшего уровня (надира) ≥50%; 3) комбинация абсолютного и относительного надиров тромбоцитопении. Госпитальные исходы включали смерть и большие кровотечения. Большое кровотечение определялось как снижение гематокрита ≥12%; внутричерепное кровоизлияние; ретроперитонеальное кровотечение; трансфузия эритроцитов, если гематокрит при поступлении был ≥28% или <28% при зафиксированном кровотечении.  
Связь между содержанием тромбоцитов и клиническими событиями определялась в многофакторном анализе с коррекцией на клинико-демографические характеристики.
Результаты.
Из 36 182 пациентов у 4254 (11,8%) за время госпитализации была выявлена легкая тромбоцитопения и у 443 (1,2%) умеренная или тяжелая. Медиана времени от поступления до надира тромбоцитов составила 2,1 суток для легкой степени и 2,9 суток для умеренной/тяжелой степени тромбоцитопении. Больные с тромбоцитопенией были несколько старше, чаще имели меньший индекс массы тела, сахарный диабет, почечную недостаточность, сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе, более низкое артериальное давление и признаки сердечной недостаточности. Эти пациенты чаще получали нефракционированный гепарин, но реже – низкомолекулярный гепарин, аспирин,  клопидогрель, бета-блокаторы и статины. Они немногим реже подвергались чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) (63,6% с легкой тромбоцитопенией и 56,8% с умеренной/тяжелой тромбоцитопенией против 65,4% у лиц без тромбоцитопении; р=0,006).
В многофакторной модели факторами, независимо связанными с развитием тромбоцитопении, оказались низкий индекс массы тела (отношение шансов [ОШ] – 1,10 на каждые 5 кг/м2), женский пол (ОШ – 1,12), белая раса (ОШ – 1,14), сердечная недостаточность (ОШ – 1,36), тахикардия (ОШ – 1,05 на каждые 10 ударов в минуту), депрессия сегмента ST (ОШ – 1,17), сниженный клиренс креатинина (ОШ – 1,12 на каждые 10 мл/мин), процедуры катетеризации сердца без ЧКВ (ОШ – 1,64) и ЧКВ (ОШ – 1,48).
Почти каждый из четверых больных (23,4%) с умеренной или тяжелой тромбоцитопенией умерли во время госпитализации. Даже среди лиц с легкой тромбоцитопенией риск госпитальной смерти удваивался (5,2% против 2,6% у лиц без тромбоцитопении; ОШ – 2,01; 95% доверительный интервал 1,69–2,38). Частота больших кровотечений увеличивалась с 10,1% у пациентов без тромбоцитопении до 23,9% (ОШ – 3,76; 3,43–4,12) и 53,3% (ОШ – 12,20; 9,65–15,41) у больных с легкой и умеренной/тяжелой тромбоцитопенией соответственно. Каждые 10% снижения тромбоцитов от исходного уровня были достоверно связаны с риском смерти (ОШ – 1,39; 1,33–1,46) и большого кровотечения (ОШ – 1,89; 1,83–1,95). У лиц со снижением тромбоцитов ≥50% от исходного (n=938; 2,6%) риск смерти и кровотечения был особенно высоким: ОШ – 5,54 (4,48–6,85) и ОШ – 8,32 (7,16–9,67) соответственно. Тромбоцитопения, определенная как комбинация абсолютного или относительного снижения тромбоцитов (<150×109/л или ≥50% от исходного),  встретилась у 4935 пациентов (13,6% популяции) и также была достоверно связана с риском госпитальной смерти (ОШ – 2,58; 2,23–2,98) и большого кровотечения (ОШ – 4,32; 3,97–4,70).
Выводы.
В реальной клинической практике тромбоцитопения является частым осложнением ОКС и сопровождается высоким риском госпитальной смертности и кровотечений. Даже легкая тромбоцитопения или снижение числа тромбоцитов ≥50% от исходно нормальных значений (в том числе в пределах нормальных значений) являются клинически значимыми. Использование комбинации абсолютного (<150×109/л) или относительного (снижение ≥50%) пороговых значений тромбоцитов для определения тромбоцитопении увеличивает чувствительность выявления пациентов высокого риска нежелательных явлений. Повышенная настороженность у больных с риском тромбоцитопении и применение стратегий, минимизирующих ее риск, помогут значительно улучшить госпитальные исходы при ОКС, заключают исследователи.
Источник.
Wang T.Y., Ou F.-S., Roe M.T. et al. Incidence and prognostic significance of thrombocytopenia developed during acute coronary syndrome in contemporary clinical practice. Circulation. May 12, 2009;119:2454-2462.

Статья-источник

Medline абстракт

                                                        

*Как применяются современные рекомендации в реальной практике? Данные инициативы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав