Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
ВИЧ инфицированные в ОРИТ должны получать антиретровирусную терапию. Печатать
17.06.09
Лечение ВИЧ инфицированных больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – сложная клиническая задача. Основной причиной госпитализации ВИЧ инфицированных в ОРИТ остается дыхательная недостаточность, связанная с пневмоцистной пневмонией (ПП). Наряду с этим, в эру высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) такими причинами все чаще становятся не связанные со СПИДом заболевания. Назначать ли ВААРТ больным, поступившим в ОРИТ, является субъективным решением лечащего врача, так как по данному вопросу до сих пор не сложилось общепринятого мнения. В клинических исследованиях были определены следующие факторы риска смерти в ОРИТ ВИЧ инфицированных больных: ПП, дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ), низкий уровень альбумина крови и высокий балл по шкале APACHE. Бразильские ученые провели исследование с целью оценить влияние ВААРТ и перечисленных прогностических факторов на смертность ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ.
Методы и ход исследования.
Ретроспективное когортное исследование было проведено в 6-коечном инфекционном ОРИТ большого (2000 коек) клинического госпиталя в Сан-Пауло. Включались ВИЧ инфицированные больные, поступившие в отделение в 1996–2006 гг. Исключалось вторичное поступление больных, а также исключались больные, умершие в течение первых 24 часов в ОРИТ, или для которых не было всей медицинской документации.
Конечными точками были смертность в ОРИТ и смертность в течение 6 месяцев после поступления в ОРИТ.
Результаты.
В анализ были включены 278 ВИЧ инфицированных больных, из которых выжило до выписки из ОРИТ 124 человека, а до выписки из госпиталя – 92 человека. Из этих 92 больных 70 (76,1%) получали антиретровирусную терапию. Большинство когорты составили мужчины (71,6%). Лиц гетеросексуальной ориентации было 58,6%. Средний возраст когорты – 39,9 лет. Среднее время от первичной постановки диагноза ВИЧ инфекции до поступления в ОРИТ – 92 дня. У 38% больных ВИЧ инфекция была впервые диагностирована при госпитализации в ОРИТ. Причиной большинства случаев госпитализации в ОРИТ были СПИД-индикаторные заболевания и низкий уровень CD4 лимфоцитов (средний – 39 кл/мкл). Более трети больных имели туберкулез (34,3%). Самыми частыми причинами поступления в ОРИТ были дыхательная недостаточность и сепсис – соответственно 33,1% и 31,3%. Большинство больных нуждались в ИВЛ (75,2%) и вазопрессорах (61,1%). 
Средний балл по шкале APACHE составил 19, средний уровень сывороточного альбумина – 21 г/л, а средний уровень сывороточного лактат дегидрогеназы – 743 мг/дл. Среднее время пребывания в ОРИТ было 7 дней (межквартильный интервал [МКИ] 5–14), средняя продолжительность нахождения в стационаре – 26 дней (МКИ 13–52).
Многофакторный анализ методом логистической прогрессии показал, что независимыми предикторами смерти в ОРИТ были уровень CD4 лимфоцитов< 50 кл/мкл (скорректированное отношение рисков [СОР] – 2,10), сепсис, как основная причина госпитализации в ОРИТ (СОР – 3,16), балл по шкале APACHE >19 (СОР – 2,81) и ИВЛ в течение первых 24 часов в ОРИТ (СОР – 3,92).
Основными факторами, влияющими на риск смерти в течение 6 месяцев после госпитализации в ОРИТ были следующие: календарный год госпитализации в ОРИТ (чем позже, тем лучше; СОР – 0,9),  внутривенное наркопотребление (СОР – 1,69), сепсис как причина помещения в ОРИТ (СОР – 1,37), прием АРТ во время нахождения в ОРИТ (СОР –  0,5), балл по шкале APACHE >19 (СОР – 2,18) и ИВЛ в течение первых 24 часов в ОРИТ (СОР – 2,25).
Регрессионный анализ Кокса с поправками на многочисленные факторы показал, что АРТ во время пребывания в ОРИТ значительно снижала вероятность смерти ВИЧ-инфицированных больных: СОР – 0,50; 95% ДИ 0,35–0,71. Исследователи определили, что положительное влияние АРТ было более выражено у больных с анамнезом АРТ до госпитализации (ОР – 0,46), чем у больных, которые не принимали АРТ ранее (ОР – 0,92). Более того, те больные, которые принимали АРТ до госпитализации, и у которых она была отменена после поступления в ОРИТ, имели более высокий риск смерти, чем больные, которые продолжили терапию (ОР – 2,00).
В анализе, который просто сравнивал больных, начавших АРТ во время пребывания в ОРИТ (n= 61) и всех остальных (n=74), АРТ также играла протективную роль в отношении вероятности смерти в течение 6 месяцев от начала исследования (ОР – 0,55).
Чаще всего в ОРИТ назначался следующий вид АРТ: два НИОТ и ННИОТ (33,7%). Побочные эффекты АРТ отмечались у 18,1% пациентов и чаще всего проявлялись в виде анемии (8,8%), панкреатита (2%) и лактоацидоза (2,9%). Анемия была у больных, получавших зидовудин, а панкреатит – у больных, получавших ставудин. Все побочные эффекты требовали либо смены, либо отмены АРТ. У троих больных с туберкулезом развился синдром иммунной реконструкции, однако отмена АРТ не потребовалась ни одному из них.
Выводы.
Исследователи отмечают, что в проанализированной ими группе ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ, выживаемость зависела не только от общей тяжести состояния больных, но и от того, назначалась ли им АРТ. Они считают, что назрела необходимость проведения большого рандомизированного исследования, посвященного роли АРТ у ВИЧ инфицированных больных, требующих интенсивной терапии.
Источник.
Julio Croda, et al. Benefit of antiretroviral therapy on survival of human immunodeficiency virus-infected patients admitted to an intensive care unit.  Crit Care Med. 2009 May;37(5):1605-11. Medline абстракт.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав