|
ВИЧ инфицированные в ОРИТ должны получать антиретровирусную терапию. |
|
17.06.09
|
Лечение ВИЧ инфицированных больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – сложная клиническая задача. Основной причиной госпитализации ВИЧ инфицированных в ОРИТ остается дыхательная недостаточность, связанная с пневмоцистной пневмонией (ПП). Наряду с этим, в эру высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) такими причинами все чаще становятся не связанные со СПИДом заболевания. Назначать ли ВААРТ больным, поступившим в ОРИТ, является субъективным решением лечащего врача, так как по данному вопросу до сих пор не сложилось общепринятого мнения. В клинических исследованиях были определены следующие факторы риска смерти в ОРИТ ВИЧ инфицированных больных: ПП, дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ), низкий уровень альбумина крови и высокий балл по шкале APACHE. Бразильские ученые провели исследование с целью оценить влияние ВААРТ и перечисленных прогностических факторов на смертность ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ. Методы и ход исследования. Ретроспективное когортное исследование было проведено в 6-коечном инфекционном ОРИТ большого (2000 коек) клинического госпиталя в Сан-Пауло. Включались ВИЧ инфицированные больные, поступившие в отделение в 1996–2006 гг. Исключалось вторичное поступление больных, а также исключались больные, умершие в течение первых 24 часов в ОРИТ, или для которых не было всей медицинской документации. Конечными точками были смертность в ОРИТ и смертность в течение 6 месяцев после поступления в ОРИТ. Результаты. В анализ были включены 278 ВИЧ инфицированных больных, из которых выжило до выписки из ОРИТ 124 человека, а до выписки из госпиталя – 92 человека. Из этих 92 больных 70 (76,1%) получали антиретровирусную терапию. Большинство когорты составили мужчины (71,6%). Лиц гетеросексуальной ориентации было 58,6%. Средний возраст когорты – 39,9 лет. Среднее время от первичной постановки диагноза ВИЧ инфекции до поступления в ОРИТ – 92 дня. У 38% больных ВИЧ инфекция была впервые диагностирована при госпитализации в ОРИТ. Причиной большинства случаев госпитализации в ОРИТ были СПИД-индикаторные заболевания и низкий уровень CD4 лимфоцитов (средний – 39 кл/мкл). Более трети больных имели туберкулез (34,3%). Самыми частыми причинами поступления в ОРИТ были дыхательная недостаточность и сепсис – соответственно 33,1% и 31,3%. Большинство больных нуждались в ИВЛ (75,2%) и вазопрессорах (61,1%). Средний балл по шкале APACHE составил 19, средний уровень сывороточного альбумина – 21 г/л, а средний уровень сывороточного лактат дегидрогеназы – 743 мг/дл. Среднее время пребывания в ОРИТ было 7 дней (межквартильный интервал [МКИ] 5–14), средняя продолжительность нахождения в стационаре – 26 дней (МКИ 13–52). Многофакторный анализ методом логистической прогрессии показал, что независимыми предикторами смерти в ОРИТ были уровень CD4 лимфоцитов< 50 кл/мкл (скорректированное отношение рисков [СОР] – 2,10), сепсис, как основная причина госпитализации в ОРИТ (СОР – 3,16), балл по шкале APACHE >19 (СОР – 2,81) и ИВЛ в течение первых 24 часов в ОРИТ (СОР – 3,92). Основными факторами, влияющими на риск смерти в течение 6 месяцев после госпитализации в ОРИТ были следующие: календарный год госпитализации в ОРИТ (чем позже, тем лучше; СОР – 0,9), внутривенное наркопотребление (СОР – 1,69), сепсис как причина помещения в ОРИТ (СОР – 1,37), прием АРТ во время нахождения в ОРИТ (СОР – 0,5), балл по шкале APACHE >19 (СОР – 2,18) и ИВЛ в течение первых 24 часов в ОРИТ (СОР – 2,25). Регрессионный анализ Кокса с поправками на многочисленные факторы показал, что АРТ во время пребывания в ОРИТ значительно снижала вероятность смерти ВИЧ-инфицированных больных: СОР – 0,50; 95% ДИ 0,35–0,71. Исследователи определили, что положительное влияние АРТ было более выражено у больных с анамнезом АРТ до госпитализации (ОР – 0,46), чем у больных, которые не принимали АРТ ранее (ОР – 0,92). Более того, те больные, которые принимали АРТ до госпитализации, и у которых она была отменена после поступления в ОРИТ, имели более высокий риск смерти, чем больные, которые продолжили терапию (ОР – 2,00). В анализе, который просто сравнивал больных, начавших АРТ во время пребывания в ОРИТ (n= 61) и всех остальных (n=74), АРТ также играла протективную роль в отношении вероятности смерти в течение 6 месяцев от начала исследования (ОР – 0,55). Чаще всего в ОРИТ назначался следующий вид АРТ: два НИОТ и ННИОТ (33,7%). Побочные эффекты АРТ отмечались у 18,1% пациентов и чаще всего проявлялись в виде анемии (8,8%), панкреатита (2%) и лактоацидоза (2,9%). Анемия была у больных, получавших зидовудин, а панкреатит – у больных, получавших ставудин. Все побочные эффекты требовали либо смены, либо отмены АРТ. У троих больных с туберкулезом развился синдром иммунной реконструкции, однако отмена АРТ не потребовалась ни одному из них. Выводы. Исследователи отмечают, что в проанализированной ими группе ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ, выживаемость зависела не только от общей тяжести состояния больных, но и от того, назначалась ли им АРТ. Они считают, что назрела необходимость проведения большого рандомизированного исследования, посвященного роли АРТ у ВИЧ инфицированных больных, требующих интенсивной терапии. Источник. Julio Croda, et al. Benefit of antiretroviral therapy on survival of human immunodeficiency virus-infected patients admitted to an intensive care unit. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1605-11. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|