Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия эффективнее, чем отсроченная. Но только у больных высокого риска. Данные исследования TIMACS. Печатать
24.06.09
В большинстве, но не во всех, проведенных клинических исследований и мета-анализов ранняя инвазивная стратегия (РИС) у пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ОКСБПST), т.е. проведение коронароангиографии (КАГ) и при подходящей коронарной анатомии – реваскуляризации миокарда, признана эффективной [1-8]. Однако оптимальные сроки коронарной интервенции окончательно не установлены. В клиническом исследовании Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes (TIMACS) было проведено сравнение клинической эффективности РИС и отсроченной инвазивной стратегии (ОИС) у больных ОКСБПST, рандомизированных на проведение КАГ и реваскуляризации миокарда в различные сроки после начала заболевания.
Методы и ход исследования.
В исследование TIMACS с апреля 2003 г. по июнь 2008 г. был включен 3031 пациент. Первые 1633 участника вошли в рамках ветви исследования OASIS-5, остальные – после его завершения [9]. В исследование TIMACS включались больные, госпитализированные в связи с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда (ИМ) без подъема ST в первые 24 часа от начала симптомов при наличии не менее двух из трех дополнительных факторов риска: возраст 60 лет и старше; увеличение биомаркеров некроза миокарда выше верхней границы нормальных значений; ишемических изменений на электрокардиограмме (депрессия сегмента ST ≥1 мм, или транзиторный его подъем, или инверсия зубца Т >3 мм). Пациенты с не подходящей для реваскуляризации коронарной анатомией из исследования исключались.
РИС предполагала выполнение КАГ как можно быстрее после поступления и в первые 24 часа после рандомизации. В группе отсроченной интервенции КАГ проводилась не ранее чем через 36 часов после рандомизации. Реваскуляризация миокарда (чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или коронарное шунтирование [КШ] по выбору лечащего врача) в обеих группах выполнялись в случае выявления гемодинамически значимого стеноза или окклюзии одной из основны
х коронарных артерий. В группе РИС интервенция должна была проводиться как можно быстрее после КАГ, в группе ОИС – в любое время после КАГ.        
Первичным исходом исследования была составная конечная точка, состоящая из смерти, нового ИМ или инсульта в течение 6 месяцев. Вторичными конечными точками служили: 1) комбинация смерти, ИМ, рефрактерной ишемии; 2) комбинация смерти, ИМ, инсульта, рефрактерной ишемии и повторного коронарного вмешательства в течение 6 месяцев.
Статистический анализ проведен по принципу «намеченного лечения», а также в заранее предусмотренных подгруппах участников: в зависимости от возраста (<65 лет и ≥65 лет), пола, наличия или отсутствия сахарного диабета, риска по шкале GRACE*(низкого, промежуточного и высокого).
Результаты.
В группу РИС включено 1593 пациента, в группу ОИС – 1438. Наблюдение завершено у 99,7% и 99,9% участников соответственно. Обе группы были хорошо сбалансированы по клинико-демографическим характеристикам. Использование сопутствующей терапии, основанной на доказательствах (аспирина, тиенопиридинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и статинов) было высоким и между группами не различалось. В группе РИС КАГ выполнена у 97,6% больных (в среднем – через 14 часов после рандомизации), в группе ОИС – у 95,7% пациентов (в среднем – через 50 часов от рандомизации) (р=0,003). У 9,9% больных группы РИС КАГ была проведена после 24 часов, у 20,5% пациентов группы ОИС – до 36 часов от момента рандомизации. ЧКВ и КШ несколько чаще выполнялись в группе РИС, чем в группе ОИС: 59,6% против 55,1% (р=0,01) и 14,8% против 13,6% (р=0,56). 
Через 6 месяцев частота первичной конечной точки между группами не различалась: 9,6% в группе РИС против 11,3% в группе ОИС (отношение риска [ОР] – 0,85; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,68–1,06; р=0,15). Не отмечено межгрупповых различий по частоте смерти (4,8% против 5,9% соответственно; ОР – 0,81; р=0,19), ИМ (4,8% против 5,7%; ОР – 0,83; р=0,25) и инсульта (1,3% против 1,4%; ОР – 0,90; р=0,74).
Частота вторичных конечных точек оказалась ниже в группе РИС: для комбинации смерти, ИМ и рефрактерной ишемии – 9,5% против 12,9% в группе ОИС (ОР – 0,72; р=0,003); для комбинации смерти, ИМ, инсульта, рефрактерной ишемии и повторной реваскуляризации миокарда – 16,6% против 19,5% соответственно (ОР – 0,84; р=0,04). При этом эффект РИС был достигнут, прежде всего, за счет меньшей частоты развития рефрактерной ишемии (1,0% против 3,3%; ОР – 0,30; р<0,001). Профиль безопасности (по частоте больших кровотечений) между группами РИС и ОИС не различался: 3,1% против 3,5% (ОР – 0,89; р=0,55).
При анализе подгрупп не отмечено влияния на частоту первичной и вторичных конечных точек таких показателей как возраст, пол**, наличие смещений сегмента ST, повышения уровня сердечных биомаркеров. Однако исследователи выявили различия в клинических исходах в зависимости от риска пациентов по шкале GRACE. В частности, у больных с высоким риском (сумма баллов более 140) первичная конечная точка зафиксирована в 13,9% случаев в группе РИС против 21,0% случаев в группе ОИС (ОР – 0,65; р=0,006). Напротив, у больных низкого/промежуточного риска различий от сроков инвазивной стратегии не отмечено: 7,6% против 6,7% соответственно (ОР – 1,12; р=0,48; р=0,01 для гетерогенности). Первая вторичная конечная также реже встречалась у пациентов высокого риска в группе РИС (13,7% против 21,6% в группе ОИС; ОР – 0,62; р=0,002); но не у больных низкого/промежуточного рисков (7,5% против 8,8% соответственно; ОР – 0.83; р=0,23).
Выводы.
В крупном международном проспективном рандомизированном исследовании TIMACS показано, что у большинства пациентов ОКСБПST РИС в сравнении с ОИС не приводит к 6-месячному уменьшению риска таких основных клинических событий как смерть, ИМ и инсульт. Тем не менее, ранняя коронарная интервенция снижает риск рефрактерной ишемии у всех пациентов и риск основных клинических исходов у больных высокого риска по шкале GRACE.
Источник.
Mehta S.R., Granger C.B., Boden W.E. et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med. May 7, 2009;360:2165-75.

Статья-источник

Medline абстракт

 

1.       Сравнение эффективности рутинной и избирательной инвазивной стратегий при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.  

2.       Более быстрое выполнение чрескожной коронарной интервенции у пациентов острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST приводит к лучшим клиническим исходам. Данные испытания SYNERGY.

3.       Ранняя инвазивная стратегия при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST показала свое преимущество в мета-анализе современных испытаний.

4.       5-летние итоги ранней инвазивной стратегии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (по данным испытания FRISC-II).

5.       Неудача ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (1-летние итоги исследования ICTUS).

6.       Успех ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема ST.

7.       Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства?

8.       Доступность к лаборатории катетеризации сердца не улучшает исходы у больных с ОКС.

9.       При чрескожном коронарном вмешательстве фондапаринукс безопаснее эноксапарина. Данные испытания OASIS-5.

*О шкале GRACE и расчете риска см.:

Новый прогностический способ оценки риска смерти и инфаркта миокарда у больных с острыми коронарными синдромами.

При острых коронарных синдромах применение доказанных вмешательств в реальной практике приводит к лучшим исходам. Данные регистра GRACE.

**См. также:

У женщин с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST инвазивная стратегия не всегда более эффективна, чем консервативная терапия. Данные мета-анализа рандомизированных исследований.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав