|
|
|
|
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия эффективнее, чем отсроченная. Но только у больных высокого риска. Данные исследования TIMACS. |
|
|
24.06.09
|
В большинстве, но не во всех, проведенных клинических исследований и мета-анализов ранняя инвазивная стратегия (РИС) у пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ОКСБПST), т.е. проведение коронароангиографии (КАГ) и при подходящей коронарной анатомии – реваскуляризации миокарда, признана эффективной [1-8]. Однако оптимальные сроки коронарной интервенции окончательно не установлены. В клиническом исследовании Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes (TIMACS) было проведено сравнение клинической эффективности РИС и отсроченной инвазивной стратегии (ОИС) у больных ОКСБПST, рандомизированных на проведение КАГ и реваскуляризации миокарда в различные сроки после начала заболевания.
Методы и ход исследования.
В исследование TIMACS с апреля 2003 г. по июнь 2008 г. был включен 3031 пациент. Первые 1633 участника вошли в рамках ветви исследования OASIS-5, остальные – после его завершения [9]. В исследование TIMACS включались больные, госпитализированные в связи с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда (ИМ) без подъема ST в первые 24 часа от начала симптомов при наличии не менее двух из трех дополнительных факторов риска: возраст 60 лет и старше; увеличение биомаркеров некроза миокарда выше верхней границы нормальных значений; ишемических изменений на электрокардиограмме (депрессия сегмента ST ≥1 мм, или транзиторный его подъем, или инверсия зубца Т >3 мм). Пациенты с не подходящей для реваскуляризации коронарной анатомией из исследования исключались.
РИС предполагала выполнение КАГ как можно быстрее после поступления и в первые 24 часа после рандомизации. В группе отсроченной интервенции КАГ проводилась не ранее чем через 36 часов после рандомизации. Реваскуляризация миокарда (чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или коронарное шунтирование [КШ] по выбору лечащего врача) в обеих группах выполнялись в случае выявления гемодинамически значимого стеноза или окклюзии одной из основных коронарных артерий. В группе РИС интервенция должна была проводиться как можно быстрее после КАГ, в группе ОИС – в любое время после КАГ.
Первичным исходом исследования была составная конечная точка, состоящая из смерти, нового ИМ или инсульта в течение 6 месяцев. Вторичными конечными точками служили: 1) комбинация смерти, ИМ, рефрактерной ишемии; 2) комбинация смерти, ИМ, инсульта, рефрактерной ишемии и повторного коронарного вмешательства в течение 6 месяцев.
Статистический анализ проведен по принципу «намеченного лечения», а также в заранее предусмотренных подгруппах участников: в зависимости от возраста (<65 лет и ≥65 лет), пола, наличия или отсутствия сахарного диабета, риска по шкале GRACE*(низкого, промежуточного и высокого).
Результаты.
В группу РИС включено 1593 пациента, в группу ОИС – 1438. Наблюдение завершено у 99,7% и 99,9% участников соответственно. Обе группы были хорошо сбалансированы по клинико-демографическим характеристикам. Использование сопутствующей терапии, основанной на доказательствах (аспирина, тиенопиридинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и статинов) было высоким и между группами не различалось. В группе РИС КАГ выполнена у 97,6% больных (в среднем – через 14 часов после рандомизации), в группе ОИС – у 95,7% пациентов (в среднем – через 50 часов от рандомизации) (р=0,003). У 9,9% больных группы РИС КАГ была проведена после 24 часов, у 20,5% пациентов группы ОИС – до 36 часов от момента рандомизации. ЧКВ и КШ несколько чаще выполнялись в группе РИС, чем в группе ОИС: 59,6% против 55,1% (р=0,01) и 14,8% против 13,6% (р=0,56).
Через 6 месяцев частота первичной конечной точки между группами не различалась: 9,6% в группе РИС против 11,3% в группе ОИС (отношение риска [ОР] – 0,85; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,68–1,06; р=0,15). Не отмечено межгрупповых различий по частоте смерти (4,8% против 5,9% соответственно; ОР – 0,81; р=0,19), ИМ (4,8% против 5,7%; ОР – 0,83; р=0,25) и инсульта (1,3% против 1,4%; ОР – 0,90; р=0,74).
Частота вторичных конечных точек оказалась ниже в группе РИС: для комбинации смерти, ИМ и рефрактерной ишемии – 9,5% против 12,9% в группе ОИС (ОР – 0,72; р=0,003); для комбинации смерти, ИМ, инсульта, рефрактерной ишемии и повторной реваскуляризации миокарда – 16,6% против 19,5% соответственно (ОР – 0,84; р=0,04). При этом эффект РИС был достигнут, прежде всего, за счет меньшей частоты развития рефрактерной ишемии (1,0% против 3,3%; ОР – 0,30; р<0,001). Профиль безопасности (по частоте больших кровотечений) между группами РИС и ОИС не различался: 3,1% против 3,5% (ОР – 0,89; р=0,55).
При анализе подгрупп не отмечено влияния на частоту первичной и вторичных конечных точек таких показателей как возраст, пол**, наличие смещений сегмента ST, повышения уровня сердечных биомаркеров. Однако исследователи выявили различия в клинических исходах в зависимости от риска пациентов по шкале GRACE. В частности, у больных с высоким риском (сумма баллов более 140) первичная конечная точка зафиксирована в 13,9% случаев в группе РИС против 21,0% случаев в группе ОИС (ОР – 0,65; р=0,006). Напротив, у больных низкого/промежуточного риска различий от сроков инвазивной стратегии не отмечено: 7,6% против 6,7% соответственно (ОР – 1,12; р=0,48; р=0,01 для гетерогенности). Первая вторичная конечная также реже встречалась у пациентов высокого риска в группе РИС (13,7% против 21,6% в группе ОИС; ОР – 0,62; р=0,002); но не у больных низкого/промежуточного рисков (7,5% против 8,8% соответственно; ОР – 0.83; р=0,23).
Выводы.
В крупном международном проспективном рандомизированном исследовании TIMACS показано, что у большинства пациентов ОКСБПST РИС в сравнении с ОИС не приводит к 6-месячному уменьшению риска таких основных клинических событий как смерть, ИМ и инсульт. Тем не менее, ранняя коронарная интервенция снижает риск рефрактерной ишемии у всех пациентов и риск основных клинических исходов у больных высокого риска по шкале GRACE.
Источник.
Mehta S.R., Granger C.B., Boden W.E. et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med. May 7, 2009;360:2165-75.
Статья-источник Medline абстракт 1. Сравнение эффективности рутинной и избирательной инвазивной стратегий при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.
2. Более быстрое выполнение чрескожной коронарной интервенции у пациентов острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST приводит к лучшим клиническим исходам. Данные испытания SYNERGY. 3. Ранняя инвазивная стратегия при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST показала свое преимущество в мета-анализе современных испытаний. 4. 5-летние итоги ранней инвазивной стратегии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (по данным испытания FRISC-II). 5. Неудача ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (1-летние итоги исследования ICTUS). 6. Успех ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема ST. 7. Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства? 8. Доступность к лаборатории катетеризации сердца не улучшает исходы у больных с ОКС. 9. При чрескожном коронарном вмешательстве фондапаринукс безопаснее эноксапарина. Данные испытания OASIS-5. *О шкале GRACE и расчете риска см.: Новый прогностический способ оценки риска смерти и инфаркта миокарда у больных с острыми коронарными синдромами. При острых коронарных синдромах применение доказанных вмешательств в реальной практике приводит к лучшим исходам. Данные регистра GRACE. **См. также: У женщин с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST инвазивная стратегия не всегда более эффективна, чем консервативная терапия. Данные мета-анализа рандомизированных исследований. |
|
Главная страница  Гастроэнтерология При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия эффективнее, чем отсроченная. Но только у больных высокого риска. Данные исследования TIMACS.
|
|
|
|
|
