|
|
|
|
Подтвержденная инфекция гриппа у лихорадящих младенцев первых двух месяцев жизни существенно снижает вероятность наличия серьезных бактериальных инфекций. |
|
|
08.07.09
|
Особенности иммунного реагирования на инфекцию в первые месяцы после рождения и связанные с этим нетипичные клинические проявления затрудняют диагностику инфекционно-воспалительных заболеваний у младенцев. Лихорадка зачастую является единственным симптомом серьезной бактериальной инфекции (СБИ) у детей в возрасте ≤60 дней. По приблизительным оценкам у 6-12% таких детей выявляются либо инфекция мочевого тракта (ИМТ), либо бактериемия (БЕ), либо бактериальный менингит (БМ). В случаях, когда бактериальный источник лихорадки не обнаружен, ее причиной, по всей вероятности, является вирусная инфекция. Наиболее актуальной в наши дни является инфекция гриппа А. Передача заболевания воздушно-капельным путем или посредством контакта с зараженными поверхностями делает грипп одной из самых распространенных инфекций, которая ежегодно поражает от 15% до 42% детей. В последние годы появились исследования, в которых показано, что у детей, болеющих вирусной инфекцией, значительно снижен риск СБИ.
Американские ученые провели многоцентровое, проспективное, перекрестное исследование с целью определить риск СБИ у лихорадящих младенцев первых двух месяцев жизни, болеющих гриппом, в сравнении с детьми без гриппа.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 1574 лихорадящих младенцев в возрасте ≤60 дней (ректальная температура ≥380С), поступивших по этому поводу в одно из 5 отделений неотложной помощи (ОНП) в течение 3 последовательных сезонов гриппа (октябрь-март 1998-2001). Пациенты исключались из исследования, если они принимали антибиотики в течение предыдущих 48 часов.
В анализ включали младенцев, у которых помимо экспресс-анализа на вирус гриппа из носоглотки, была получена хотя бы 1 бактериальная культура из образцов мочи, крови, цереброспинальной жидкости или кала. Вирус гриппа диагностировался с помощью иммунохимического анализа посредством определения вирусных нуклеопротеинов с использованием моноклональных антител. Чувствительность и специфичность метода для вируса гриппа типа А составляет 95,7% (95% доверительный интервал [ДИ]: 85,2-99,5%) и 91,4% (95% ДИ: 87,6-94,3%) соответственно, для вируса типа В – 87,5% (95% ДИ: 71,0-96,5%) и 98,1% (95% ДИ: 95,9-99,3%) соответственно.
Первичной конечной точкой исследования было определение наличия или отсутствия СБИ, которую определяли, если у больного имели место ИМТ, БЕ, БМ или бактериальный энтерит (БЭ). ИМТ диагностировали в случае роста одного из известных патогенов, соответствующего любому из следующих критериев: 1) ≥1000 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл в моче, полученной при надлобковой пункции; 2) ≥50000 КОЕ/мл в моче, полученной при катетеризации; 3) ≥10000 КОЕ/мл в моче, полученной при катетеризации в сочетании с позитивным анализом мочи (на лейкоцитарную эстеразу и/или нитриты или ≥5 лейкоцитов в поле зрения). БЕ, БМ и БЭ диагностировали по росту возбудителей при анализе соответствующих образцов биологических жидкостей. По показаниям делали рентгенограмму (Rg) грудной клетки.
Результаты.
В окончательный анализ включили 1091 младенца, из них 844 (77,4%) были протестированы на вирус гриппа. У 123 (14,3%) из 844 тест оказался позитивным. Средний возраст участников составил 35,2 дня (стандартное отклонение [СО] ±14,1 дней); 33,4% детей были младше 29 дней; 458 пациентов (54,3%) были мальчики. Средний максимум ректальной температуры составил 38,60С (СО ±0,52). Позитивные (n=123) и негативные (n=721) по вирусу гриппа участники не отличались по возрасту, полу и клиническим проявлениям. Однако в грипп-негативной группе значительно чаще регистрировались свистящее дыхание и бронхиолит, обусловленные респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, а также лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом влево.
Из 844 пациентов у 835 (99%) была исследована моча, у 838 (99%) – кровь и у 810 (96%) – цереброспинальная жидкость. СБИ диагностирована у 95 из 809 (11,7%; 95% ДИ: 9,6-14,2) младенцев. 80 из 835 (9,6%) детей имели ИМТ; 16 из 838 (1,9%) – БЕ; 6 из 817 (0,7%) – БМ и 1 из 63 (1,6%) – БЭ. 5 (0,6%) младенцев с ИМТ имели еще и БЕ, а 3 (0,4%) – сочетание БЕ и менингита.
У младенцев с гриппозной инфекцией был значительно ниже уровень СБИ (2,5% против 13,3%; р<0,001) и ИМТ (2,4% против 10,8%; р=0,002) по сравнению с детьми, чьи тесты на грипп были отрицательными. Все другие случаи СБИ были выявлены у детей грипп-негативной группы, в том числе 16 (2,2%) случаев БЕ , 6 (0,9%) – БМ и 1 (1,7%) – БЭ, однако это различие не было статистически достоверным.
У 262 младенцев была сделана Rg грудной клетки, у 19 (7,3%) диагностирована лобарная пневмония. Причем 1 случай из 36 (2,8%; 95% ДИ: 0,5-14,2%) зарегистрирован в грипп-позитивной группе в сравнении с 18 случаями из 226 (8,0%; 95% ДИ: 5,1-12,2%) в грипп-негативной группе (разница -5,2%; 95% ДИ: –11,2-1,2%).
Уровень СБИ у младенцев в возрасте ≤28 дней составил 13,1% (35 из 268; 95% ДИ: 9,5-17,6%), причем все случаи зарегистрированы в грипп-негативной группе (р=0,007).
В возрастной группе 29-60 дней уровень СБИ составил 11,1% (60 из 541; 95% ДИ: 8,7-14,0%): 3 из 83 случаев (3,6%; 95% ДИ: 1,2-10,1%) у пациентов с гриппом против 57 из 458 (12,5%; 95% ДИ: 9,7-15,8%) у младенцев без гриппа.
Выводы.
Лихорадящие младенцы в возрасте ≤60 дней, больные лабораторно подтвержденным гриппом, имеют гораздо меньший риск серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний бактериальной этиологии, чем те из них, которые не поражены вирусом гриппа.
Долгое время считалось, что вирус гриппа ассоциирован с бактериальными инфекциями. Как правило, бактериальная инфекция возникает вторично, а не является сопутствующим заболеванием. Так например, бактериальная пневмония - главная причина заболеваемости и смертности детей с гриппозной инфекцией. Доказано, что вирус гриппа повреждает респираторный эпителий, вызывает иммуносупрессию, дизрегуляцию экспрессии рецепторов к бактериям, все это способствует бактериальной инвазии и развитию вторичных бактериальных осложнений.
Данное исследование подтвердило, что фебрильная температура у ребенка первых двух месяцев жизни с позитивным экспресс-анализом на вирус гриппа в большинстве случаев исключает наличие тяжелой бактериальной инфекции, в том числе, менингита, энтерита, пневмонии и бактериемии. Однако частота мочевой инфекции у лихорадящих грипп-позитивных детей остается существенной.
Следует подчеркнуть, что в руководствах для врачей ОНП рекомендуется исследование биологических жидкостей на бактериальные инфекции у лихорадящих детей в возрасте ≤60 дней. Результаты данного исследования - повод внести коррективы в клинические рекомендации с тем, чтобы ограничить полное обследование на сепсис, включая люмбальную пункцию, у младенцев первых двух месяцев жизни в случаях, если имеется позитивный экспрес-анализ на вирус гриппа. Источник.
William I. Krief et al. Influenza Virus Infection and the Risk of Serious Bacterial Infections in Young Febrile Infants. Pediatrics 2009;124;30-39. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Педиатрия Подтвержденная инфекция гриппа у лихорадящих младенцев первых двух месяцев жизни существенно снижает вероятность наличия серьезных бактериальных инфекций.
|
|
|
|
|
